Меню

Взятие пункции при воспалении

Спинномозговая пункция

Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?

Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.

Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.

Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.

Для чего берут пункцию

Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:

  • инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
  • сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
  • субарахноидальное кровотечение;
  • абсцесс органов ЦНС;
  • ишемический, геморрагический инсульт;
  • черепно-мозговую травму;
  • демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
  • синдром Гиенна-Барре;
  • др. неврологические заболевания.

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Методика проведения пункции

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.

После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.

Исследование спинномозговой жидкости

Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.

Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.

Последствия и возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.

У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.

Постпункционная головная боль

Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.

Травматические осложнения

Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.

Геморрагические осложнения

Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.

Дислокационные осложнения

Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).

Инфекционные осложнения

Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.

Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.

источник

Что такое пункция? Показания к назначению и последствия пункции

Что такое пункция? Она является специфической процедурой, использующейся в целях диагностики заболеваний или лечения внутренних органов и биологических полостей. Мы расскажем подробнее об этой процедуре и особенностях ее проведения. Также стоит упомянуть о возможных последствиях пункции.

Основные понятия

Для проведения этой процедуры применяются специальные иглы и другие приспособления. Прежде, чем дать согласие на ее проведение, стоит подробнее узнать о ее особенностях и о том, что такое пункция вообще.

Это – специфический прокол тканей внутренних органов, сосудов, опухолевых образований или полостей, с помощью которого внутреннюю жидкость берут на анализ. Это делается для того, чтобы диагностировать какую-либо патологию. Иногда таким же образом вводят лекарственные препараты. Также применяется эта процедура для проведения диагностики заболеваний печени, костного мозга, легких. Очень распространена спинномозговая пункция.

Для определения онкологии

Как правило, таким образом врачи определяют онкозаболевания. Для уточнения диагноза материал берется непосредственно из новообразования. Кровеносные сосуды пунктируют с целью забора жидкости для проведения лабораторных исследований или установки катетера, через который будут поступать лекарственные средства. Таким же образом может производиться питание парентеральным способом.

Для удаления жидкости

Если брюшная, суставная или плевральная полости наполнены жидкостью или гноем, а также при наличии воспалительного процесса, пункция может быть применена для удаления жидкости. С помощью данной манипуляции можно установить дренаж для промывания внутренних органов или введения лекарственных препаратов. При оперативном вмешательстве, проводимом на конечностях, пункция является обязательной процедурой в анестезиологии. Широкое распространение имеет эта манипуляция в гинекологии для диагностики и в терапевтических целях. Например, проводится пункция фолликулов при ЭКО.

Показания к применению

Для того чтобы сделать пунктирование, необходимы соответствующие показания. Например, в гинекологии пункция применяется для подтверждения внематочной беременности, бесплодия по женскому фактору, определения наличия разрывов матки, исключения перитонита, определения количества и характера экссудата в полостях органа или опухоли.

Также с помощью пунктирования выявляют эндометриоз, кисту, опухолевые образования, определяют наличие маточного кровотечения невыясненной этиологии, диагностируют аномалии в развитии репродуктивных органов, осуществляют забор материала для лабораторных исследований, отбирают яйцеклетки для осуществления ЭКО. После процедуры пациент может быть отпущен домой на следующий день.

Что такое пункция, знают не все.

Разновидности пунктирования в гинекологии

Выделяется несколько типов пунктирования, применяющихся в диагностических и терапевтических целях. Пункцию груди назначают при появлении узлов, язвочек, уплотнений, изменений оттенков кожи, наличия выделений из сосков. С помощью этой манипуляции определяется наличие опухолей, а также диагностируется их характер. К проведению таких процедур требуется некоторая подготовка. За семь дней до взятия материала нельзя принимать аспирин или другие лекарства, сжижающие кровь.

Есть ли дискомфорт?

После пунктирования пациентка может ощущать некоторый дискомфорт, но эти ощущения проходят через несколько дней. В случае забора яйцеклеток для искусственного оплодотворения процедуру проводят через сутки после укола определенного препарата.

Как берут пункцию? Делается это трансвагинальным методом с помощью специальной иглы. В данном случае на протяжении всего процесса врач контролирует процедуру с помощью аппарата УЗИ. Проведение этих манипуляций требует от врача определенного навыка, поэтому обращаться нужно к опытному специалисту. Пункция фолликулов при ЭКО не считается болезненной, но с целью избежать осложнений пациентке дается наркоз. Кроме этого, пункцию делают с целью определить наличие или отсутствие врожденной патологии или инфекционного заболевания у плода в период вынашивания беременности. Для этого кровь берется из пуповины. Процедуру можно проводить, начиная с шестнадцатой недели, но, как правило, врачи назначают ее только с 22-24 недели во избежание осложнений.

Прокол иглой для пункции делают через живот в пуповинный сосуд специальным стерильным приспособлением. Эта методика считается самой точной при определении аномалий в развитии или инфекционных патологий, но применяется только в том случае, если другие методы диагностики не дают эффекта. Такую процедуру как пункция кисты яичников применяют в диагностических или терапевтических целях.

Манипуляция совершается под общим наркозом, который вводится внутривенно. Все инструменты врач вводит через влагалище. Игла прикреплена к специальному датчику, а к ней в свою очередь крепится аспиратор. При помощи инструментов жидкость из полости кисты отсасывается, а затем отправляется на цитологию или гистологию. Далее, после выкачивания всей жидкости из полости, туда закачивают некоторое количество спирта, который склеивает стенки кисты.

Чаще всего такие манипуляции избавляют пациентку от кисты, хотя иногда рецидивы все-таки возможны. Это в данном случае полностью безболезненно, но женщина не должна двигаться, поэтому применение наркоза необходимо.

Пунктирование брюшной полости осуществляется через стенку или через прокол заднего влагалищного свода. Процедуру применяют в диагностических целях, а также при подготовке к хирургическому вмешательству. Этот вид очень болезненный и обязательно сопровождается анестезией, которая может быть как локальной, так и общей.

Подготовка к пункции очень важна. Перед тем, как проводить процедуру, кишечник и мочевой пузырь опорожняются. Все обозначенные выше разновидности пунктирования применяются в гинекологической практике, когда другие методы диагностики или терапии не дают результатов.

Другие показания для пункции

Для диагностики заболеваний позвоночника врачи очень часто назначают пунктирование позвоночника, а точнее спинномозгового канала с целью получения ликвора. Точка прокола выбирается очень тщательно (в области позвоночника есть место, при попадании в которое риск повреждения мозга сводится к минимуму). Врач начинает проведение процедуры только после того, как операционное поле обработано антисептиками.

Показанием для проведения спинномозговой пункции является подозрение на субарахноидальные кровоизлияния, при которых жидкость обильно окрашивается кровью. Таким же образом производится диагностирование менингита, воспаления мозговых оболочек, включая и процессы туберкулезной этиологии.

Суставные патологии

Диагностика суставных патологий осуществляется с применением люмбальной пункции, также эта процедура производится и в терапевтических целях.

Таким образом откачивается жидкость из сустава или вводится лекарственный препарат. Показанием в данном случае является наличие синовита, который развивается в коленных суставах. При этом заболевание должно быть в стадии переполнения суставной капсулы жидкостью. Также пункция проводится в случае гемартроза, когда после травмы в суставе происходит скопление крови. Показанием также является бурсит, нагноения сумки или полости в суставах.

Для диагностики суставной полости используется немного другая методика, имеющая свои особенности. Когда прокалывают коленный сустав, сначала осуществляют обезболивание, а затем игла прокалывает полость сустава. С помощью большого шприца нагнетается отрицательное давление, что позволяет эвакуировать кровь или суставную жидкость в зависимости от заболевания.

После процедуры место прокалывания заклеивают пластырем, а также накладывают давящую повязку на сам сустав. Прокалывание сустава с терапевтической целью проводится в случае введения в сустав лекарственного препарата. Чаще всего это гормоны при деформирующем остеоартрозе или локтевом бурсите. В случае большого размера может быть проведена пункция кисты Бейкера, что в некоторых случаях позволяет избежать операционного вмешательства.

Лечение гемартроза

С помощью пункции также лечится гемартроз: в сустав вводится лекарственный препарат для того, чтобы остановить кровотечение. После откачивания из полости сустава жидкости, в него вводят антибактериальные средства для профилактики нагноений.

Когда необходима диагностическая пункция? Еще несколько лет назад популярной была процедура, называющаяся пневмоартрографией. Суть заключалась в том, что в полость сустава закачивался воздух, а затем выполнялась рентгенография. В последние годы эту процедуру заменили на МРТ или КТ, которые более информативны и менее травматичны. В некоторых ситуациях именно с помощью пунктирования возможно диагностировать онкологическое заболевание молочной железы или кисту. С помощью пункции возможно установление диагноза абсцесса не только в молочной железе, но и в других органах.

Показания для плевральной пункции при гидротораксе

Патологии во внутренних органах, нарушения обмена веществ и гормональные сбои могут способствовать гидротораксу. Так называют скопление жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительного характера. Показания у плевральной пункции при гидротораксе очень серьезные. В этом случае требуется обязательное врачебное наблюдение и медицинская помощь, в зависимости от тяжести болезни от консервативного лечения до срочной пункции.

Последняя является необходимым шагом для определения характера вещества: экссудативный или не воспалительный. Рентген, УЗИ этого не показывают, поэтому нужно провести его забор и анализ.

При травмах грудной клетки может развиться состояние, при котором в полости плевры может скопиться воздух, так называемый пневмоторакс. В таком случае пункция способствует его удалению и восстановлению отрицательного давления. При гемотораксе (кровотечении в грудной полости) пунктирование является терапевтическим методом, позволяющим удалить скопившуюся кровь.

Правила проведения

В большинстве случаев пунктирование безболезненно, но во избежание осложнений делается наркоз. Существуют и другие правила: весь инструментарий, а также место прокола должны быть продезинфицированы. Это позволяет избежать попадания дополнительной инфекции внутрь тканей и полостей. При осуществлении прокола через заднюю стенку влагалища движение делается резко и легко. Во время процедуры нужно следить за тем, чтобы не повредить стенку прямой кишки. Если киста или полость содержат очень густой экссудат, то внутрь впрыскивают стерильный раствор. Разрешение делать пунктирование есть только у специализированных клиник и медицинских кабинетов. Процедура достаточно сложная, поэтому проводится опытным специалистом с большим опытом работы.

Последствия

В редких случаях возможно наступление некоторых негативных последствий: травмирования кровеносного сосуда или эндометрия в матке, снижения давления, развитие воспалительного процесса, повреждения прямой кишки, головокружения, ухудшения общего самочувствия или неправильно поставленный диагноз. Спинномозговая пункция может закончиться повреждением спинного мозга. Поэтому данную процедуру должен проводить только опытный врач. Понимая, что такое пункция, не стоит бояться этой процедуры.

источник

Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение

Спинномозговая пункция, или люмбальная, часто используется в неврологии.

Есть много заболеваний, при которых окончательный диагноз выставляется только после проведения поясничного прокола и анализа полученного материала (ликвора).

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу. Разной этиологии менингиты, энцефалиты, кровоизлияния в субарахноидальное пространство требуют проведения люмбальной пункции. Исследование эффективно для подтверждения рассеянного склероза, полиневропатий (поражение периферических нервов) и нейролейкемии (рак крови).

Люмбальная пункция — показания к исследованию

  • Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
  • Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
  • Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
  • Для измерения давления ликвора.
  • Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
  • Введения необходимых лекарственных препаратов.

Подготовка пациента к манипуляции

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями. Подготовка к пункции включает этапы:

  1. Пациент оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
  2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
  3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
  4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях — на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
  5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
  6. Последняя еда не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
  7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это плохо для развития плода в любом сроке.
  8. Утренний приём лекарств строго по рекомендации доктора.
  9. Присутствие родственников.

Если это исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

Техника выполнения люмбальной пункции

  1. Участок спины обрабатывают антисептическим мылом.
  2. Обеззараживание с помощью йода или спирта.
  3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
  4. Обработка места прокола антисептиком.
  5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
  6. Операционное поле обрабатывается с помощью спиртового раствора йода.
  7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
  8. Игла вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
  9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
  10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
  11. Специальным манометром измеряют давление.
  12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности процесс занимает около сорока пяти минут.
  13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
  14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).

Вести прежний образ жизни пациент сможет только после разрешения лечащего доктора.

Противопоказания к проведению диагностической процедуры

У безобидных обследований существуют противопоказания.

  • При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время диагностического прокола.
  • Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

  • Пациент болен на тромбоцитопению.
  • В наличии отклонения в свёртывающей системе крови ( высокий риск кровотечения). Необходима подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

Расшифровка результатов исследования ликвора

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при разных болезнях её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

  1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
  2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
  3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
  4. Коричневый цвет встречается редко, это результат разрыва кисты в пути прохождения ликвора.
  5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении лекарственных групп.
  6. Не зрелые или изуродованные, раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

Какие бывают последствия пункции

  • Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения этой процедуры является головная боль. Начинается в период от двенадцати до 20 четырёх часов с момента завершения процедуры. Длительность ее от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.
  • Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
  • Различного типа гематомы.
  • Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
  • При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
  • Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт изменение состава ликвора. Возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
  • В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к этой манипуляции стали прибегать реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения пункции используют разные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Самые распространённые виды игл:

  1. Самыми распространённым видом спинальных игл является Квинке. У них особенно острая заточка. Ею аккуратно делают отверстие благодаря скошенному наконечнику.
  2. В иглах Уитакр и Грин дистальная форма наконечников. Это позволяет раздвигать волокна твёрдой мозговой оболочки. Ликвор истекает через отверстие значительно меньшего диаметра.
  3. Иглы Шпротте используют при проведении пункции, но реже по сравнению с другими видами. У них сконический наконечник и большое боковое отверстие. Их чаще используют для обезболивания во время родов.

Для производства игл для пункции в Евросоюзе используют нержавеющую сталь. Материал хорош тем, что при проведении процедуры снижается риск поломки либо изгиба иглы. Если у пациента лишний вес, то ему для процедуры потребуется игла экстра длинная. По прочности она не различается от всех других видов.

При подозрении на какие заболевания производится пункция

Эта процедура проводится как с диагностической, и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

  • Для измерения ликворного давления;
  • Для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
  • Для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
  • Для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

  • Чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
  • Чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

В первом случае процедура проводится исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности этой процедуры выносит врач.

Процедуру проводят, когда у пациента:

  • Различные инфекционные заболевания;
  • Кровоизлияние;
  • Злокачественные новообразования.

К первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят:

  • Полиневропатия воспалительного характера;
  • Лихорадка неизвестного происхождения;
  • Демиелинизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
  • Системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение

Спинномозговая пункция, или люмбальная, часто используется в неврологии. Существует большое количество заболеваний, при которых окончательный диагноз выставляется только после проведения поясничного прокола и анализа полученного материала (ликвора).

Разной этиологии менингиты, энцефалиты, кровоизлияния в субарахноидальное пространство требуют проведения спинномозговой пункции. Исследование эффективно для подтверждения рассеянного склероза, полиневропатий (поражение периферических нервов) и нейролейкемии (рак крови).

Спинномозговая пункция — показания к исследованию

  • Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
  • Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
  • Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
  • Для измерения давления в спинномозговой жидкости.
  • Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
  • Введения необходимых лекарственных препаратов.

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.Подготовка к спинномозговой пункции включает следующие этапы:

  1. Пациент в обязательном порядке оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
  2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
  3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
  4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях, в частности на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
  5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А также нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
  6. Последний приём пищи не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
  7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это негативно сказывается на развитии плода в любом сроке.
  8. Утренний приём лекарственных средств, строго по рекомендации доктора.
  9. Присутствие родственников обязательно.
Обратите внимание:  Выпадение зубов при воспалении десен

Если данное исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

  1. Участок спины обрабатывают специальным антисептическим мылом.
  2. Обеззараживание при помощи йода или спирта.
  3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
  4. Обработка места прокола антисептиком.
  5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
  6. Операционное поле обрабатывается при помощи спиртового раствора йода.
  7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
  8. Игла для спинномозговой пункции вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
  9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
  10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
  11. Специальным манометром измеряют давление.
  12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности весь процесс занимает около сорока пяти минут.
  13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
  14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).
  15. Противопоказания к проведению диагностической процедуры
  16. В любых, даже самых безобидных обследованиях существуют противопоказания.
  • При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время выполнения диагностического прокола.
  • Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал очень высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

  • Пациент болен на тромбоцитопению.
  • В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (очень высокий риск кровотечения). Необходима специальная подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при различных патологических процессах в человеческом организме её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

  1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
  2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
  3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
  4. Коричневый цвет встречается очень редко и является результатом разрыва кисты в пути прохождения спинномозговой жидкости.
  5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении определённых лекарственных групп.
  6. Не зрелые или изуродованные, а также раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

Какие бывают последствия пункции

  • Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения данной процедуры является головная боль. Начинается в период от двенадцати до двадцати четырёх часов с момента завершения процедуры. Длительность варьируется от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.
  • Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
  • Различного типа гематомы.
  • Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
  • При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
  • Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт за собой изменение состава ликвора. В результате чего возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
  • В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения спинномозговой пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к данной манипуляции стали прибегать гораздо реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения спинномозговой пункции используют различные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают очень аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Самые распространённые виды игл:

  1. Самыми распространённым видом спинальных игл является Квинке. У них особенно острая заточка. Ею аккуратно делают отверстие благодаря скошенному наконечнику.
  2. В иглах Уитакр и Грин дистальная форма наконечников. Это позволяет раздвигать волокна твёрдой мозговой оболочки. Спинномозговая жидкость истекает через отверстие значительно меньшего диаметра.
  3. Иглы Шпротте также используют при проведении спинномозговой пункции, но гораздо реже по сравнению с другими видами. У них сконический наконечник и достаточно большое боковое отверстие. Их чаще всего используют для обезболивания во время родов.

Для производства игл для спинномозговой пункции в Евросоюзе используют нержавеющую сталь. Этот материал хорош тем, что при проведении процедуры значительно снижается вероятность поломки либо изгиба иглы. Следует отметить, что если у пациента лишний вес, то ему для проведения процедуры потребуется игла экстра длинная. По прочности она не отличается от всех других видов.

При подозрении на какие заболевания производится пункция

Данная процедура проводится как с диагностической, так и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

  • для измерения ликворного давления;
  • для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
  • для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
  • для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

  • чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
  • чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

В первом случае процедура проводится в обязательном порядке исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности данной процедуры выносит врач.

В обязательном порядке процедуру проводят, когда у пациента:

  • различные инфекционные заболевания;
  • кровоизлияние;
  • злокачественные новообразования.

Также к первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят следующие:

  • полиневропатия воспалительного характера;
  • лихорадка неизвестного происхождения;
  • демилиенизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
  • системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Цена процедуры зависит от ряда факторов:

  • выбор клиники;
  • сложность исследования;
  • характер спинномозговой пункции.

Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. После того как проведена спинномозговая пункция, врачи рекомендуют придерживаться особых указаний.

3 совета пациенту, который прошёл данную процедуру:

  1. Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
  2. Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась процедура для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые болезненные ощущения.
  3. Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после проведения процедуры.

Если следовать описанным правилам, то осложнений после прохождения процедуры не возникнет. В случае возникновения хоть малейшего недомогания необходимо сразу же обратиться за консультацией к опытному специалисту.

3 совета по уходу за больным, которому сделали спинномозговую пункцию:

  1. После того, как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней в том случае, если в субарахноидальную область вводили определённые лекарственные средства.
  2. Обеспечить больному горизонтальное положение и покласть на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
  3. Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.

В случае необходимости ввести ему внутривенно плазмозаменитель. Перед этим обязательно проконсультироваться о целесообразности с лечащим врачом.

Срочная консультация доктора потребуется в том случае, если у больного наблюдается хотя бы один из описанных ниже симптомов:

  • озноб;
  • онемение;
  • лихорадка;
  • чувство стянутости в области шеи;
  • выделения из места пункции.

Есть пациенты, которым по состоянию здоровья приходилось делать не одну такую операцию. Они свидетельствуют, что ничего страшного она собой не представляет. Но отмечают, что самое важное при проведении спинномозговой пункции – это попасть к хорошему специалисту. Они уверены, что при неправильном введении иглы можно на всю жизнь остаться инвалидом.

Пациенты, которым проводили процедуру несколько раз, отмечают, что побочных эффектов не наблюдалось. Иногда были лишь незначительные головные боли, но такое случалось крайне редко.

При желании полностью исключить возникновение болезненных ощущений во время спинномозговой пункции они советуют попросить врача использовать иглу меньшего диаметра.

В таких ситуациях не только боли не чувствуешь, но и снижается вероятность развития осложнений.

Некоторые пациенты сравнивают процедуру с интраглютеальной инъекцией, потому что ощущения очень похожи. В проведении самой процедуры страшного ничего нет. Для многих более волнительным является сам процесс подготовки.

Спустя месяц после проведения процедуры пациенты чувствуют себя отлично. Многие замечают, что такое состояние наблюдается, если всё прошло правильно. Каких-то особенных ощущений они не отмечают, кроме тех, которые характерны для обычного укола.

В некоторых случаях больные наблюдали неожиданное для них ощущение, похожее на удар тока, которое сосредотачивалось в области колена. После завершения процедуры это полностью исчезало. Некоторые больные говорят, что возникало чувство, что всё происходит не с ними.

После окончания процедуры наркоз равномерно отпускал сверху вниз.

Есть и такие пациенты, которые отмечали, что вообще не ощущали головокружения и головной боли. За 30 минут до того, как начала действовать анестезия, их немного трясло на операционном столе.

Врачи отметили, что это нормальная реакция организма, поэтому больные не волновались. Вероятно, такое состояние объясняется действием наркоза либо простым ознобом.

По мнению большинства пациентов, анестезия намного эффективнее общего наркоза.

Люмбальная пункция: процедура проведения

Манипуляция по забору жидкости спинного мозга дает информацию о многих заболеваниях. Процедуру именуют люмбальной либо спинномозговой пункцией, поясничным проколом. Диагностическая ценность метода превышает его возможные осложнения. Сейчас процедура используется реже из-за широкого применения нейровизуализационных методик (МРТ, КТ).

Медицинская процедура, во время которой делается прокол подпаутинной (субарахноидальной) области в районе поясничного отдела называют люмбальной пункцией. Впервые ее начали делать более 100 лет назад. Суть метода заключается в проколе оболочки каудального отдела спинномозгового канала для забора спинномозговой жидкости (ликвора).

Методика предназначена только для медицинских манипуляций. Спинномозговая пункция имеет несколько целей:

  • Диагностическая – анализ позвоночной жидкости для выявления патологических процессов в головном и спинном мозге.
  • Терапевтическая – уменьшение давления в спинномозговом канале путем эвакуации жидкости, субарахноидальное введение лекарств, что ускоряет их действие.
  • Обезболивающая – проведение многих видов хирургических вмешательств без использования общего наркоза.

Люмбальный прокол проводится только квалифицированным специалистом в условиях больницы. Если его осуществляет опытный врач, риск вероятных опасных последствий минимален. Он выражается в следующих состояниях:

  • повышение ВЧД (внутричерепного давления, особенно опасно при опухоли мозга);
  • образование грыжи в области укола;
  • киста эпидермоидная (при заносе в церебральный канал клеток эпидермиса);
  • холестеатома (опухолевидное образование в месте прокола);
  • реакция менингеальная (изменение состава ликвора после введения контрастных или лекарственных средств);
  • вклинение осевое (сдавливание костного кольца из-за резкой дислокации (смещения) мозговых структур);
  • менингизм (раздражение оболочки спинного мозга, проявляющееся тошнотой, головной болью, сдавливанием мышц затылка).

Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:

  • инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
  • гнойных абсцессах органов ЦНС;
  • подозрении на новообразования мозга;
  • спастических состояниях конечностей;
  • демиелинизирующих патологиях нервной системы;
  • аутоимунных болезнях;
  • анестезии позвоночника.

Абсолютные показания

Эта группа состояний, при которых люмбальная пункция необходима. Абсолютные показания:

  • энцефалит;
  • менингит;
  • кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
  • туберкулез;
  • нейросифилис;
  • бруцеллез;
  • опухоли злокачественные, доброкачественные;
  • арахноидит;
  • ликворея (подтекание спинномозговой жидкости);
  • гидроцефалия;
  • гипертензия внутричерепная;
  • лейкоз.

Относительные

Когда проведение люмбального забора ликвора не связано с угрозой для жизни пациента, показания считаются относительными. К ним относят:

  • синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз;
  • паралич нижних или верхних конечностей;
  • эмболия сосудов септическая;
  • полирадикулит в стадии обострения;
  • травма черепно-мозговая;
  • лихорадка неясной этиологии у детей до 2 лет;
  • инсульт (ишемический, геморрагический).

Противопоказания к процедуре

Существует перечень состояний, при которых манипуляция запрещена. Общие противопоказания к люмбальной пункции:

  • отек мозга;
  • гнойники и другие кожные высыпания в области укола;
  • повышение ВЧД;
  • нарушения свертывания крови;
  • наличие большой мозговой опухоли;
  • беременность;
  • разрыв аневризмы сосуда спинного либо головного мозга;
  • гидроцефалия окклюзионная;
  • блокада субарахноидальной области;
  • прием лекарств, разжижающих кровь (Варфарин, Клопидогрел, Аспирин, Напроксен натрия).

Подготовка к поясничному проколу

Пункция спинномозговой жидкости невозможна без предварительной подготовки. Основные правила:

  1. Проведение общеклинических исследований крови и мочи.
  2. Осмотр, пальпация поясничной области позвоночника на предмет возможных деформаций.
  3. Информирование врача о лекарствах, влияющих на свертываемость крови (антикоагулянты, НПВС, антиагреганты), недавно перенесенных инфекционных болезнях, аллергии на контрастные вещества, анестетики.
  4. Проведение УЗИ для получения информации об отсутствии беременности.
  5. Исключение потребления пищи за 12 часов до процедуры, воды – за 4 часа до укола.
  6. Подписание согласия на проведение пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции

Процедура выполняется в определенном алгоритме. Этапы люмбальной пункции:

  1. Пациента укладывают горизонтально на бок или усаживают на стул. Ноги при этом согнуты в коленях, максимально подтянуты к груди (поза эмбриона).
  2. Медсестра делает укол новокаинового раствора для обезболивания процедуры.
  3. Врач отмечает место прокола, обрабатывает его антисептиком (йодом, спиртом).
  4. Игла Бира с направляющим стержнем (мандреном) вводится между 2 и 3 либо 3 и 4 позвонками поясничной области с уклоном вверх.
  5. Острие продвигается сквозь мозговую оболочку на глубину до 7 см.
  6. Производится забор ликвора или введение контраста, лекарственного средства. Объем взятой спинномозговой жидкости составляет 2-8 мл для диагностики, 30-40 мл – для снижения внутричерепного давления.
  7. Мандрен извлекается, свободно вытекает немного ликвора.
  8. Место прокола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка.
  9. Пациент ложится животом на кушетку и сохраняет неподвижное состояние около 2 часов.

Пункция спинного мозга у детей

Алгоритм проведения процедуры у малышей практически совпадает с манипуляцией у взрослых. Люмбальная пункция у детей отличается следующими моментами:

  • Малышам до 2 лет манипуляцию проводят под общим наркозом.
  • Область введения иглы – между 4 и 5 остистыми отростками поясничных позвонков.
  • Введение мандрена проводится перпендикулярно позвоночнику на глубину не более 2 см.

Возможные постпункционные осложнения

Люмбальная манипуляция безопасна при грамотном ее выполнении. Существует вероятность развития постпункционных осложнений. Для их предупреждения важно выполнять медицинские рекомендации – соблюдение постельного режима, запрет на поднятие тяжестей в течение 2 суток с момента проведения процедуры.

К возможным осложнениям относятся:

  • Цефалгия (головная боль) – возникает из-за резкого снижения ВЧД вследствие вытекания ликвора. Если через неделю состояние не проходит, надо обратиться к врачу.
  • Травмы – повреждение иглой спинномозговых нервных корешков. Требуется прием обезболивающих средств, постельный режим.
  • Боль, вытекание спинномозговой жидкости в месте прокола – необходимо лежать в течение 1-3 дней.
  • Инфекция – нарушения правил асептики при процедуре требуют назначения антибактериальных препаратов.
  • Осложнения дислокационные – проведение предварительного изучения срединных мозговых структур с помощью РЕГ (реоэнцефалография), ЭЭГ (электроэнцефалография).
  • Геморрагии – возможно развитие спинальной гематомы, кровотечения, что требует немедленно медицинского вмешательства.

Расшифровка результатов исследования спинномозговой жидкости

Проведение общего исследования ликвора. Изучение характеристик:

  • Плотности – норма у взрослых 1,005-1,008. Превышение означает наличие воспаления, снижение – избыток ликворной жидкости.
  • Давления ликвора (60 капель/ минуту) – превышение нормы говорит о развитии воспалительного процесса.
  • Значения рН (7,35-7,8) – увеличенные показатели свидетельствуют о нейросифилисе, эпилепсии, параличе, уменьшенные – о менингите, энцефалите.
  • Цвета – о здоровой нервной системе говорит прозрачный и бесцветный ликвор. Если он желтый (у новорожденных считается нормой) – это признак кровоизлияния в подпаутинное пространство, повышение билирубина. Темный цвет говорит о метастазах меланомы.
  • Уровня лейкоцитов (200-300 в 1 мкл.) – повышение показателя помогает диагностировать кровоизлияние, лимфоцитарную, эозинофильную инфекции, нейтрофильный цитоз.
  • Содержания белка (до 0,45 г/л) – повышение отмечается при гидроцефалии, воспалительных процессах мозга, опухолях.

Биохимический анализ спинномозговой жидкости:

  1. Лактат (1,1-2,4 ммоль/л) – увеличение наблюдается при ишемии, абсцессе мозга, бактериальном менингите. Заниженные показатели свидетельствуют о патологиях вирусного характера.
  2. Глюкоза (2,2-3,9 ммоль/л) – при инсульте диагностируется повышение показателей, понижение – при менингите.
  3. Хлориды (118-132 моль/л) – снижение отмечается при бруцеллезе, повышение – при эхинококкозе, опухолях и абсцессах мозга.
  4. Микробиологическое исследование – проводится окрашивание пробы мазка по методике, связанной с возможным возбудителем патологии. Посев жидкости на питательную среду помогает установить чувствительность микроорганизма к антибиотикам.

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
  • злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
  • диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
  • кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.
  • рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
  • полиневропатии воспалительной природы;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
  • системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

  • выраженный отек мозга;
  • резко повышенное внутричерепное давление;
  • наличие в головном мозге объемного образования;
  • окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

  • гнойничковые высыпания в области поясницы;
  • заболевания свертывающей системы крови;
  • прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
  • кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
  • блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
  • беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами.

Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки.

Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками.

Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале.

Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст.

Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению.

При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого.

Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет.

Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

  • глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
  • лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
  • хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

  • осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
  • менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
  • выраженные головные боли;
  • повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
  • кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
  • межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов, обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания.

Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же.

Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

источник