Меню

Воспаление аппендицита после кесарева

Воспаление аппендицита после кесарева

В современном мире рождение ребенка часто становится невозможным без применения практики кесарева сечения. В общем, эта процедура как для женщины, так и для ребенка в некоторых случаях является более безопасной, чем естественные роды. Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда объективно оценивается риск возникновения осложнений в ходе вагинальных родов. Но к сожалению, воспаление после кесарева — тоже не редкость, поскольку после хирургического разреза возникает раневая поверхность, склонная к бактериальному инфицированию.

Поражение травмированных областей стафилококками и стрептококками, которые в обычном состоянии находятся на коже, но при хирургическом воздействии активизируются.
Наличие в организме женщины предрасположенности к инфекционным заболеваниям.
Чрезмерная бактериальная колонизация амниотической жидкости, что часто является следствием повреждения мембран.

scar from a c-section birth

  • инфицированные участки становятся теплыми на ощупь и болезненными;
  • наличие отека и покраснения;
  • поднятие температуры тела;
  • усиленные выделения из пораженных участков, часто с примесями гноя и крови.

К инфицированию наиболее склонны мягкие ткани и матка.

Инфицирование мягких тканей — потенциально смертельное поражение подкожной клетчатки, поперечно-полосатой мускулатуры или миометрия ткани. Чаще всего вызывается бактериями клостридиями или стрептококками группы А, которые маскируются под иные типы осложнений.

  • сильная боль;
  • температура тела может достигать 40 °С;
  • лейкоцитоз;
  • вздутие живота и газообразование;
  • утечка жидкости из сосудистых отделений инфицированной области;
  • почечная дисфункция.

Дифференциальный диагноз должен включать возможность развития эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии. Возбудитель болезни и инфекционный источник должен быть достоверно идентифицирован. И для этого следует применять физическое обследование и диагностические тесты. В случаях, когда сложно точно установить причину сепсиса, следует использовать методы выскабливания и лапаротомии, которые проводятся под общим наркозом.

Если возникло воспаление после кесарево, успешный результат терапии прежде всего зависит от удаления источника инфекции. Операция должна быть выполнена сразу после восстановления адекватного кровообращения.

При возникновении подозрения, что воспалились рубцы на матке после кесарева сечения, следует немедленно обратиться к врачи, который может назначить немедленное лечение антибиотиками, влияющими на грамотрицательные, грамположительные факультативные анаэробные бактерии, клостридии в частности.

Грамотрицательные и грамположительные факультативные аэробные инфекции лечат с помощью:

К анаэробным бактериям применяют:

Энтерококки и клостридии чувствительны к пенициллину и ампициллину.

  • септический шок;
  • развитие обширного абсцесса;
  • респираторный дистресс-синдром;
  • некротический фасцит;
  • летальный исход.

Воспаление слизистой оболочки матки имеет медицинское название эндометрит. Оно в 20 раз чаще встречается у женщин, перенесших кесарево сечение. Это связано с тем, что при вагинальных родах колонизации микроорганизмов из нижних отделов половых путей обычно не попадают в верхние. И они остаются стерильные. При кесаревом сечении бактерии с околоплодных вод могут загрязнить брюшную полость и разрезы матки, спровоцировав воспаление матки после кесарева сечения.

  • инфекции, вытекающие из смеси нормальных вагинальных бактерий;
  • гонорея;
  • хламидиоз;
  • иные инфекционные заболевания.
  • высокая температура (38,5 °С и выше) в течение первых 24 часов;
  • вздутие живота;
  • аномальное течение из влагалища;
  • запор или дискомфорт;
  • боль в области таза или нижней части живота.

Определение эндометрита устанавливается при медицинском осмотре и проведении соответствующих тестов:

  • взятие проб и образцов культур с шейки матки;
  • лапароскопия, которая позволяет пристально рассмотреть внутренности живота или таза;
  • анализ крови для измерения уровня лейкоцитов.

Воспаление после кесарева сечения, которое происходит в матке, как правило, несерьезное и лечится с помощью антибиотиков, таких как пенициллин или ампициллин.

  • бесплодие;
  • тазовый перитонит (общие инфекции органов малого таза);
  • абсцессы в малом тазу или матке;
  • сепсис (бактерии в крови);
  • септический шок (заражение крови, что приводит к низкому кровяному давлению)

Медицинский термин аппендицит был сформирован из двух латинских слова: аппендикс – название червеобразного отростка слепой кишки и окончание «ит» – обозначающее воспаление. Острое гнойное воспаление отростка, может возникать в любом возрасте, и будет требовать немедленной медицинской помощи – хирургической операцией по его удалению.

К причинам аппендицита относят:

  • сбои в функционировании иммунной системы, которые повышают риск распространения инфекций в организме, в том числе, и в аппендиксе;
  • наличие препятствий в просвете отростка (плотные каловые массы, например);
  • заболевания, связанные с паразитами и глистами (аскаридоз, энтеробиоз, описторхоз, лямблиоз);
  • опухолевые образования кишечника и мочевого пузыря;
  • попадание внутрь посторонних предметов.

Данные факторы ведут к закупорке, то есть появлению пробки просвета червеобразного отростка, вследствие чего в этой зоне активно размножаются болезнетворные микробы. Растягиваясь, аппендикс недостаточно снабжается кровью, развивается воспалительный процесс. Он вызывает значительные боли, так как раздражает нервные клетки. Отсутствие своевременной диагностики заболевания влечёт переход аппендицит в гнойную стадию.

Развитию аппендицита могут способствовать некоторые заболевания инфекционной природы:

Причиной данного недуга может стать васкулит – воспаление стенок кровеносных сосудов.

Проявления болезни у кормящих мам зависят от её стадии. К признакам острого аппендицита относятся:

  • болевые ощущения – как правило, они локализуются в области над пупком или около него, но встречаются ситуации, когда выделить место боли затруднительно. С развитием болезни неприятные ощущения смещаются в правую часть живота. При этом боль можно охарактеризовать как тупую, не прекращающуюся, но терпимую, которая прогрессирует при движении и даже кашле. Более серьёзные стадии заболевания могут протекать без боли, что связано с отмиранием нервных окончаний аппендикса. Подобная ситуация крайне опасна, поскольку оценивается кормящей мамой как улучшение, хотя, на самом деле, в скором будущем могут появиться значительные осложнения в виде перитонита и кишечной непроходимости;
  • нарушения нормального функционирования желудка, в результате чего возникает тошнота, редкие эпизоды рвоты, ощущение сухости слизистых оболочек рта, снижение аппетита, разовые нарушения стула;
  • увеличение температуры тела до 38-39 градусов;
  • резкие скачки артериального давления;
  • сбои в процессах дыхания и сердцебиения (нестабильность ритмов).

Хроническая стадия аппендицита не имеет ярких симптомов. Кормящая грудью девушка может регулярно испытывать боль в области живота, которая становится более ощутимой при интенсивной физической нагрузке и смене положения. Как правило, такая форма недуга не сопровождается прочими симптомами и никак более себя не обнаруживает.

Диагностика заболевания опирается на предварительный сбор анамнеза, анализ жалоб и осмотр пациента. Врач также берёт во внимание семейный анамнез и анамнез жизни, то есть его будут интересовать следующие вопросы:

  • какие заболевания присутствовали в детском возрасте;
  • случались ли заражения инфекционными болезнями;
  • проводились ли оперативные вмешательства;
  • страдают ли близкие кровные родственники от проблем с желудочно-кишечным трактом.

В обязательном порядке проводится осмотр пациента, включающий:

  • пальпацию живота;
  • измерение температуры тела;
  • оценку состояния слизистых оболочек и кожных покровов.

Опытный специалист способен диагностировать некоторые особые симптомы аппендицита, например:

  • перетекание болевых ощущений из области вокруг пупка в правую нижнюю часть живота;
  • появление неприятных ощущений в правой подвздошной зоне при перкуссии передней брюшной стенки;
  • сильную болезненность при поднятии руки, лежащей на правой подвздошной области;
  • прогрессирование боли при попытке перевернуться на левую часть тела.

В списке обязательных лабораторных исследований при постановке диагноза аппендицит находятся:

  • анализы крови, кала, мочи;
  • анализы на наличие паразитов и глистов (аскарид, остриц, описторхиз, лямблий);
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • УЗИ аппендикса;
  • ЭКГ (дополнительное обследование, которое исключает вероятность появления болей из-за нарушения тока крови в сердце).

К числу негативных последствий заболевания относятся:

  • перитонит;
  • внутрибрюшное кровотечение;
  • нагноение места разреза;
  • формирование спаек между органами брюшной полости, брюшиной и органами малого таза;
  • прорыв аппендикса и излитие его содержимого внутрь брюшной полости;
  • сепсис;
  • гнойный пилефлебит;
  • хронический аппендицит.

Лечение аппендицита проводится исключительно хирургическим путём, поэтому самостоятельная терапия может нанести существенный вред здоровью кормящей мамы и вызвать серьёзные осложнения. При появлении тревожных симптомов заболевания следует немедленно вызвать доктора.

Перед операцией врач проводит обследование и специальную подготовку пациентки. В ходе хирургического вмешательства червеобразный отросток можно извлечь из организма двумя способами: через разрез (лапаротомия) или маленькое отверстие (лапароскопия) в брюшной стенке. Последний вариант пользуется всё большей популярностью и имеет наименьшие последствия для здоровья и внешнего вида кормящей девушки.

Постоперационный период требует снижения физических нагрузок примерно на 1-2 месяца, соблюдения постельного режима в первые дни, наблюдения у хирурга и терапевта, а также своевременной обработки раны.

В дальнейшем пациенту следует придерживаться определённой диеты, исключающей сдобу, жирные, кислые, жареные, острые блюда, кофе, алкоголь и полуфабрикаты. Питание должно быть дробным и частым. Может потребоваться дополнительный приём витаминов.

Специальных мер профилактики аппендицита не существует. Девушке, которая кормит своего ребёнка грудным молоком, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного рациона, вовремя излечивать инфекционные, паразитарные и хронические заболевания. Данные меры помогут снизить риск возникновения аппендицита.

Акушерский перитонит — симптомы, причины, лечение, прогноз

Тяжелое послеродовое осложнение — акушерский перитонит, вызывающий воспалительный процесс в брюшной полости. При несвоевременном или неправильном лечении может привести к фатальным последствиям. В большей степени, нормальное родоразрешение зависит от профессионализма акушерской команды и правильных мер предосторожности при сложных родах с кесаревым вмешательством.

Чаще всего перитонит после родов возникает при родоразрешении с применением кесарева сечения. Во время операции из матки в брюшную полость проникает небольшое количество содержимого, достаточно совсем ничего, чтобы воспалительный процесс произошел. Различают 3 стадии развития осложнения. На каждой из них симптомы немного отличаются.

Основной причиной возникновения АП является инфекция. Попадает она в брюшную полость такими способами:

  • В процессе оперативного вмешательства при сложных родах, содержимое матки, в том числе амниотическая жидкость проникает в брюшину, и возникает воспаление.
  • Особенности функционирования кишечника у роженицы — повышенная проницаемость стенок для токсических веществ и микроорганизмов.
  • Неудачно наложенные швы, которые случайно повредились и произошел контакт содержимого матки и брюшной полости.

Так же имеет значение состояние организма роженицы до кесарева сечения — наличие хронических заболеваний придатков, инфицирование беременной любого характера в острой форме, частые исследования влагалища, воспаление аппендицита и т. п.

При диагностировании перитонита, принимается решение в срочном порядке проводить операцию. Перед оперативным вмешательством ставят капельницу, чтобы восстановить водный баланс, вводят препараты для нормализации сердечной деятельности. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Во время проведения операции берутся гнойные выделения для более подробного анализа и осуществляется очистка полости живота от последствий воспалительного процесса. Вместе с тем анализируется состояние внутренних жизненно важных органов. При необходимости проводится удаление придатков, чистка труб и матки. После операции больную помещают в палату интенсивной терапии. Там применяются антибиотики и другие необходимые препараты для устранения воспаления и восстановления организма.

Акушерский перитонит — достаточно тяжелое осложнение после родовой деятельности. Если его удается определить на ранних стадиях, то заболевание поддается лечению быстро и без неприятных последствий. Все зависит от профессионализма врачей. Боятся данного осложнения при кесаревом сечении не стоит, оно очень редко встречается.

Ваше мнение очень важно для нас! Оцените статью!

Осложнение течения беременности развитием острого аппендицита была и остается непростой клинической ситуацией в экстренной хирургии. Наиболее сложном в диагностическом и тактическом плане является развитие острого аппендицита при больших сроках беременности. Диагностические трудности прежде всего связаны с атипичностью клинической картины заболевания и ограниченными возможностями применения современных методов визуальной диагностики. Так, по литературным данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания с деструктивными формами заболевания (5-6 раз чаще) [1-3,5-6]. Беременные, нередко и врачи первичного звена чаще склонны связывать появление боли в животе с течением беременности, что является основной причиной поздней обращаемости в хирургический стационар. Ряд исследователей отмечают высокую информативность ультразвукового исследования брюшной полости. Однако при больших сроках беременности диагностическая ценность исследования снижается из-за малой и трудной визуализации червеобразного отростка. При всей своей малоинформативности метода в плане визуализации червеобразного отростка ультразвуковое исследование бесценным в отношении дифференциальной диагностики и дает возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии – холецистита, панкреатита, перекрута ножки кисты яичника, угрозы выкидыша, отслойки плаценты. Не до конца решенным остается и тактические вопросы- каким способом выполнить аппендэктомию? Как быть с беременностью? При малых сроках беременности многие вопросы диагностики и лечения могут быть успешно решены с применением видеолапроскопических методов диагностики и лечения. Многие авторы методом выбора во второй половине беременности считают аппендэктомию через доступ Волковича-Дьконова или разрезом Ленандера. Немало авторов являются сторонниками лапароскопической аппендэктомии 8. Ряд авторов при ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию. В.Н. Серов и соавт. считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты) [4]. Аналогичного мнения придерживаются Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф. (2010), Савельева Г.М. с соавт. (2006) [5,6]. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути Авторы рекомендуют, если родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских шипцов или рассечения промежности.

Цель исследования — оптимизация акушерской и хирургической тактики при сочетании беременности с острым аппендицитом в больших сроках гестации.

Материал и методы. В хирургическое и родильное отделения ГКБ№8 за период 2006-2015 годы госпитализированы 159 беременных по поводу острого аппендицита. Из них 73(45,9%) экстренно оперированы по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8%) женщин находились на первом , 34(46,6%) на втором и

26 (35,6%) женщин на третьем триместре беременности. Наиболее трудной задачей в диагностическом и тактическом плане являются беременные находящиеся в третьем триместре беременности . Дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией обусловленной самой беременностью затруднена так как наиболее часто встречаемые симптомы острого аппендицита как повышение температуры тела, тошнота и рвота могут быть обусловлены гестозом , а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности, что является причиной удлинения сроков динамического наблюдения. В среднем сроки дооперационного наблюдения у этих больных составили 12,7±3,1 час. В таких случаях диагностические и тактические вопросы решаются коллегиально путем организации консилиума в составе опытных врачей хирурга, акушер-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики и анестезиолога. У 12 беременных после консилиума врачей решено выполнить аппендэктомию и провести терапию с цель пролонгирования беременности. При этом у 6 женщин выполнена лапароскопическая аппендэктомия при сроке беременности 28-31 недель и у 6 беременных через разрез Волковича-Дьяконова. Терапию угрожающего выкидыша у всех беременных в III триместре после традиционной аппендэктомии через доступа по Волковичу-Дьяконова или с использованием лапароскопических технологий проводили с использованием внутривенных капельных иньекций 25% раствора сульфата и утрожестана в течении 6 — 7 дней и иньекции спазмолитиков. У 14 беременных родоразрешение выполнено путем кесарево сечения в нижнем сегменте и аппендэктомия. У всех женщин кому выполнено аппендэктомия и кесарево сечение срок гестации составило от 34до 38 недель.

Результаты и обсуждение. На наш взгляд, учитывая наличие объективных причин, ограничивающих применения высокоинформативных методов диагностики, каким является лапароскопии, при оценке клинической картины острого аппендицита необходимо учитывать результаты ультразвукового исследования. В нашем клиническом материале применение УЗИ хотя не подтвердило наличие острого аппендицита из-за трудной визуализации органа, но дала возможность исключить патологию связанной самой беременностью т.е. бесспорным в плане дифференциальной диагностики. У всех 12 беременных оперированных с применением способов открытой или лапароскопической техники выявлены деструктивные формы воспаления. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. У 14 беременных ,которым предполагалась родоразрешение путем кесарево сечения и аппендэктомия у 13 женщин интраоперационно выявлены деструктивные формы аппендицита (у 11-флегмонозная ,у 2-х –гангренозный аппендицит).Только у одной беременной диагностирован катаральный аппендицит. В данном случае при дооперационном обследовании мы не могли исключить развитие острого аппендицита. Учитывая доношенность плода (37-недель) и малый срок до срочных родов решено выполнить нижнесрединную лапаротомию и кесарево сечение при подтверждении диагноза острого аппендицита и операцию аппендэктомию. При этом данный случай нельзя трактовать как диагностическая ошибка. Ведь такую форму острого аппендицита признают многие хирурги, тем более если учитывать фазность течения аппендицита эта начальная форма воспаления. В данном случае лапаротомия носила и диагностический характер. В одном случае флегмонозный аппендицит развился на фоне тяжелой акушерской патологии. При сроке 37 недель беременности с дихориальной диамниотической двойни с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Больной выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение ,экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. Этим женщинам операцию начинали с кесарева сечения, затем после ушивания матки производили аппендэктомию и дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита. При изучении ближайших результатов лечения беременных ,у которых операция аппендэктомия сопровождалась родоразрешением путем кесарево сечения серьезных осложнений не наблюдали. На наш взгляд такая тактика ,хотя расширяет показания для кесарево сечения, является вполне оправданной. В таких случаях выполнение аппендэктомии с применением локального доступа и пролонгирование беременности до срочных родов является спорным. Учитывая малые сроки до наступления срочных родов и неизбежность потужной деятельности при неокрепшем послеоперационном рубце после аппендэктомии возникают естественные вопросы и сомнения о целесообразности такой тактики. С другой стороны в условиях реального практического здравоохранения в настоящее время трудно найти врача акушер- гинеколога который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских шипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинео- эпизотомии. С этой точки зрения такая максимальная активность в отношении родоразрешения является вполне оправданным с целью быстрого устранения существующей угрозы для плода и в последующем оптимальна для матери. При этом необходимо учесть что, родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30%) и не представляет больших затруднений. В 2-х случаях ввиду распространенного пельвеоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение с последующей экстирпацией матки и аппендэктомия. В последующем проводилась комплексная терапия перитонита с благоприятным исходом.

1. В начальных этапах III-триместра беременности при развитии острого аппендицита целесообразно выполнить аппендэктомию с применением локальных доступов и пролонгировать беременность до срочных родов.

2. При осложнении беременности развитием острого аппендицита при доношенном и почти доношенном плоде родоразрешение путем кесарево сечения является методом выбора.

Обратите внимание:  Как лечить воспаление сустава ступни

3. Наличие в арсенале современных антибактериальных препаратов позволяет успешно купировать воспалительные процессы со стороны брюшины.

1. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, 2010. № 8.стр.32-36

2. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.

3. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: Автореф дис. … к.м.н. наук. М., 2007. 24 с.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. 512 с.

5. Стрижаков А.Н. ,Черноусов А .Ф. ,Самойлова Ю. А. ,Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. Издательский дом «Династия», М.,2010, 159 с.

6. ХасановА. Г., Журавлев И. А., Бадретдинова Ф. Ф., НуриеваА.Р., Мамедова О.М Беременность и острый аппендицит: фнерешенные и спорные аспекты проблемы (Обзор литературы) Научное обозрение 2016.- №1.- С.40-47

7. Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Острый аппендицит у беременных Практическая медицина 06 (11) Акушерство. Гинекология, 2011.стр.43-47

8. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy Practice/Clinical Guidelines published on: 01/2011 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)

Осложнение течения беременности развитием острого аппендицита была и остается непростой клинической ситуацией в экстренной хирургии. Наиболее сложном в диагностическом и тактическом плане является развитие острого аппендицита при больших сроках беременности. Диагностические трудности прежде всего связаны с атипичностью клинической картины заболевания и ограниченными возможностями применения современных методов визуальной диагностики. Так, по литературным данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания с деструктивными формами заболевания (5-6 раз чаще) [1-3,5-6]. Беременные, нередко и врачи первичного звена чаще склонны связывать появление боли в животе с течением беременности, что является основной причиной поздней обращаемости в хирургический стационар. Ряд исследователей отмечают высокую информативность ультразвукового исследования брюшной полости. Однако при больших сроках беременности диагностическая ценность исследования снижается из-за малой и трудной визуализации червеобразного отростка. При всей своей малоинформативности метода в плане визуализации червеобразного отростка ультразвуковое исследование бесценным в отношении дифференциальной диагностики и дает возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии – холецистита, панкреатита, перекрута ножки кисты яичника, угрозы выкидыша, отслойки плаценты. Не до конца решенным остается и тактические вопросы- каким способом выполнить аппендэктомию? Как быть с беременностью? При малых сроках беременности многие вопросы диагностики и лечения могут быть успешно решены с применением видеолапроскопических методов диагностики и лечения. Многие авторы методом выбора во второй половине беременности считают аппендэктомию через доступ Волковича-Дьконова или разрезом Ленандера. Немало авторов являются сторонниками лапароскопической аппендэктомии 8. Ряд авторов при ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию. В.Н. Серов и соавт. считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты) [4]. Аналогичного мнения придерживаются Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф. (2010), Савельева Г.М. с соавт. (2006) [5,6]. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути Авторы рекомендуют, если родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских шипцов или рассечения промежности.

Цель исследования — оптимизация акушерской и хирургической тактики при сочетании беременности с острым аппендицитом в больших сроках гестации.

Материал и методы. В хирургическое и родильное отделения ГКБ№8 за период 2006-2015 годы госпитализированы 159 беременных по поводу острого аппендицита. Из них 73(45,9%) экстренно оперированы по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8%) женщин находились на первом , 34(46,6%) на втором и

26 (35,6%) женщин на третьем триместре беременности. Наиболее трудной задачей в диагностическом и тактическом плане являются беременные находящиеся в третьем триместре беременности . Дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией обусловленной самой беременностью затруднена так как наиболее часто встречаемые симптомы острого аппендицита как повышение температуры тела, тошнота и рвота могут быть обусловлены гестозом , а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности, что является причиной удлинения сроков динамического наблюдения. В среднем сроки дооперационного наблюдения у этих больных составили 12,7±3,1 час. В таких случаях диагностические и тактические вопросы решаются коллегиально путем организации консилиума в составе опытных врачей хирурга, акушер-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики и анестезиолога. У 12 беременных после консилиума врачей решено выполнить аппендэктомию и провести терапию с цель пролонгирования беременности. При этом у 6 женщин выполнена лапароскопическая аппендэктомия при сроке беременности 28-31 недель и у 6 беременных через разрез Волковича-Дьяконова. Терапию угрожающего выкидыша у всех беременных в III триместре после традиционной аппендэктомии через доступа по Волковичу-Дьяконова или с использованием лапароскопических технологий проводили с использованием внутривенных капельных иньекций 25% раствора сульфата и утрожестана в течении 6 — 7 дней и иньекции спазмолитиков. У 14 беременных родоразрешение выполнено путем кесарево сечения в нижнем сегменте и аппендэктомия. У всех женщин кому выполнено аппендэктомия и кесарево сечение срок гестации составило от 34до 38 недель.

Результаты и обсуждение. На наш взгляд, учитывая наличие объективных причин, ограничивающих применения высокоинформативных методов диагностики, каким является лапароскопии, при оценке клинической картины острого аппендицита необходимо учитывать результаты ультразвукового исследования. В нашем клиническом материале применение УЗИ хотя не подтвердило наличие острого аппендицита из-за трудной визуализации органа, но дала возможность исключить патологию связанной самой беременностью т.е. бесспорным в плане дифференциальной диагностики. У всех 12 беременных оперированных с применением способов открытой или лапароскопической техники выявлены деструктивные формы воспаления. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. У 14 беременных ,которым предполагалась родоразрешение путем кесарево сечения и аппендэктомия у 13 женщин интраоперационно выявлены деструктивные формы аппендицита (у 11-флегмонозная ,у 2-х –гангренозный аппендицит).Только у одной беременной диагностирован катаральный аппендицит. В данном случае при дооперационном обследовании мы не могли исключить развитие острого аппендицита. Учитывая доношенность плода (37-недель) и малый срок до срочных родов решено выполнить нижнесрединную лапаротомию и кесарево сечение при подтверждении диагноза острого аппендицита и операцию аппендэктомию. При этом данный случай нельзя трактовать как диагностическая ошибка. Ведь такую форму острого аппендицита признают многие хирурги, тем более если учитывать фазность течения аппендицита эта начальная форма воспаления. В данном случае лапаротомия носила и диагностический характер. В одном случае флегмонозный аппендицит развился на фоне тяжелой акушерской патологии. При сроке 37 недель беременности с дихориальной диамниотической двойни с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Больной выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение ,экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. Этим женщинам операцию начинали с кесарева сечения, затем после ушивания матки производили аппендэктомию и дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита. При изучении ближайших результатов лечения беременных ,у которых операция аппендэктомия сопровождалась родоразрешением путем кесарево сечения серьезных осложнений не наблюдали. На наш взгляд такая тактика ,хотя расширяет показания для кесарево сечения, является вполне оправданной. В таких случаях выполнение аппендэктомии с применением локального доступа и пролонгирование беременности до срочных родов является спорным. Учитывая малые сроки до наступления срочных родов и неизбежность потужной деятельности при неокрепшем послеоперационном рубце после аппендэктомии возникают естественные вопросы и сомнения о целесообразности такой тактики. С другой стороны в условиях реального практического здравоохранения в настоящее время трудно найти врача акушер- гинеколога который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских шипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинео- эпизотомии. С этой точки зрения такая максимальная активность в отношении родоразрешения является вполне оправданным с целью быстрого устранения существующей угрозы для плода и в последующем оптимальна для матери. При этом необходимо учесть что, родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30%) и не представляет больших затруднений. В 2-х случаях ввиду распространенного пельвеоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение с последующей экстирпацией матки и аппендэктомия. В последующем проводилась комплексная терапия перитонита с благоприятным исходом.

1. В начальных этапах III-триместра беременности при развитии острого аппендицита целесообразно выполнить аппендэктомию с применением локальных доступов и пролонгировать беременность до срочных родов.

2. При осложнении беременности развитием острого аппендицита при доношенном и почти доношенном плоде родоразрешение путем кесарево сечения является методом выбора.

3. Наличие в арсенале современных антибактериальных препаратов позволяет успешно купировать воспалительные процессы со стороны брюшины.

1. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, 2010. № 8.стр.32-36

2. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.

3. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: Автореф дис. … к.м.н. наук. М., 2007. 24 с.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. 512 с.

5. Стрижаков А.Н. ,Черноусов А .Ф. ,Самойлова Ю. А. ,Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. Издательский дом «Династия», М.,2010, 159 с.

6. ХасановА. Г., Журавлев И. А., Бадретдинова Ф. Ф., НуриеваА.Р., Мамедова О.М Беременность и острый аппендицит: фнерешенные и спорные аспекты проблемы (Обзор литературы) Научное обозрение 2016.- №1.- С.40-47

7. Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Острый аппендицит у беременных Практическая медицина 06 (11) Акушерство. Гинекология, 2011.стр.43-47

8. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy Practice/Clinical Guidelines published on: 01/2011 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)

Вера Бубликова
Заведующая акушерским отделением, врач акушер-гинеколог высшей категории МУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки — одно из самых частых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных выше, чем у остальных женщин. При этом чаще всего (более чем в 60% случаев) заболевание приходится на первую половину беременности, в основном на первые 10 недель.

Острый аппендицит может развиваться на любом сроке беременности и нередко заканчивается деструктивным процессом, в результате которого происходит гнойное расплавление червеобразного отростка и окружающих тканей. Такая частота возникновения аппендицита и особенности течения заболевания связаны с физиологическими изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности:
из-за растущей матки слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и кнаружи;
склонность к запорам, зачастую возникающая при беременности, ведет к застою содержимого кишечника и повышению болезнетворности микрофлоры;
происходит перестройка системы иммунитета, в том числе и лимфоидного аппарата слепой кишки;
во время беременности ослаблены иммунные (защитные) силы организма, происходят изменения свойств крови, возникает предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам.
Как же развивается воспалительный процесс? Возбудителем заболевания является смешанная микрофлора (кишечные палочки, стафилококки, стрептоэнтерококки, анаэробы), которые внедряются в стенку червеобразного отростка непосредственно из его просвета, то есть энтерогенным путем. Этому способствует застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегибом, сдавлением и т.д.). При этом повышается внутрипросветное давление в отростке и возникает застой крови в сосудах стенки отростка, что ведет к ухудшению питания стенки отростка и усиленному размножению бактерий. Существенную роль в развитии воспаления играют предрасполагающие факторы — питание и различные варианты расположения отростка в брюшной полости.

Различают простую (т.е. катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы аппендицита. Все они являются стадиями развития единого процесса, и для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита — 6—12 часов, для флегмонозного — 12—24 часа, для гангренозного — 24—48 часов; позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость.
Особая опасность аппендицита при беременности обусловлена рядом причин: смещением кверху червеобразного отростка и сальника 1 с ростом беременности, уменьшением возможности образования спаек и ограничения воспалительного процесса в брюшной полости.
Проявления аппендицита во многом зависят от патологических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину — пленку из соединительной ткани, покрывающую стенки и органы брюшной полости, проявления заболевания не зависят от его локализации (расположения в брюшной полости относительно других органов) и выражаются болями в верхней трети живота, которые постепенно смещаются вниз, в правую половину живота. При этом могут появиться тошнота, рвота. Боли в животе могут быть незначительными и возникать не только в правой подвздошной области, но и в других отделах живота. Зачастую болезненность при осмотре выявляется не сразу и локализуется значительно выше матки, нередко наибольшая болезненность определяется в правой поясничной области. Характерно усиление боли в положении лежа на правом боку, вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг. При дальнейшем развитии воспалительного процесса появляется болезненность в правой подвздошной области — в нижних отделах живота или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения отростка маткой. Симптомы раздражения брюшины (болезненность при резком отстранении руки, надавливающей на переднюю брюшную стенку) отсутствуют у беременных или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. Следует учитывать, что все симптомы могут быть невыраженными и появляться поздно.
Развитие перитонита (воспаления брюшины, покрывающей органы и стенки брюшной полости) чаще происходит в более поздние сроки беременности, т.к. условия для отграничения воспалительного процесса ухудшаются. При развитии перитонита нарастает пульс, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка.

Для диагностики аппендицита, помимо данных осмотра и изучения жалоб, применяют лабораторное, инструментальное обследование. Так, общий анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов.
В начальные сроки беременности диагностика аппендицита мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им не уделяется должного внимания. Характерные для беременности запоры, тошнота, рвота и т.п. не могут рассматриваться как признаки аппендицита при отсутствии других симптомов.
В задачу врачей входит отличить аппендицит не только от проявлений беременности, но и от таких заболеваний, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, холецистит, кишечная колика, гастрит, пищевое отравление. Проявления аппендицита могут напоминать и такие осложнения беременности, как поздний гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты.
Для диагностики острого аппендицита у беременных в настоящее время используются такие методики, как ультразвуковое исследование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью специальных оптических приборов, вводимых через небольшой разрез передней брюшной стенки.

После удаления аппендицита у беременных в 17% возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических отмечают перфорацию (образование отверстия в червеобразном отростке), септический шок. При некоторых вариантах расположения отростка может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость.

Лечение беременных с острым аппендицитом на любом сроке беременности проводится оперативно. Однако даже своевременная операция не всегда позволяет избежать осложнений. Профилактика осложнений аппендицита во время беременности направлена на сохранение беременности; для этого применяются токолитики — препараты, расслабляющие мускулатуру матки. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных рекомендуется антибактериальная терапия.
Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита должны проводиться с учетом ряда особенностей. После операции не накладывают груз и лед на живот, соблюдается осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на борьбу с парезом кишечника — явлением, при котором кишечник не перестальтирует, то есть «не работает». Используется физиотерапия: диатермия (глубокое прогревание тканей токами высокой частоты и большой силы, получаемыми от специального аппарата) области солнечного сплетения (в начале беременности) или поясничной области (в поздние сроки), которые не только помогают справиться с парезом кишечника, но и способствуют сохранению беременности. Также применяется рефлексотерапия, в частности, иглоукалывание.
Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: больной назначают успокаивающие препараты, витамины С и Е, при ощутимых сокращениях матки — СВЕЧИ С ПАПАВЕРИНОМ или МАГНИЯ СУЛЬФАТ внутримышечно, эндоназальный (в полость носа) электрофорез витамина В1.
Если роды наступили в раннем послеоперационном периоде, их ведение отличается особой бережностью. В этом случае применяют тугое бинтование живота, полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. В родах постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии плода. Период изгнания плода укорачивают с помощью рассечения промежности или наложения акушерских щипцов.
После выписки из стационара всех беременных, перенесших аппендицит, включают в группу риска по угрозе преждевременного прерывания беременности, которое может наступить по прошествии значительного времени после операции.
Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию. Врачи внимательно наблюдают за его развитием, состоянием кровотока в плаценте и сосудах плода (УЗИ, гормональное исследование, ФКГ, ЭКГ). При проявлениях внутриутробного страдания плода женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию: назначают АКТОВЕГИН, ТРЕНТАЛ, АТФ, КОКАРБОКСИЛАЗ, ФОЛИЕВУЮ и АСКОРБИНОВУЮ КИСЛОТЫ, 40%-ную ГЛЮКОЗУ, низкомолекулярные декстраны, витамины, а также ЭССЕНЦИАЛЕ.
Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи с повышенным риском возникновения осложнений: аномалий родовых сил, гипоксии плода (недостаток кислорода), кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.
После выписки из стационара женщина, перенесшая аппендицит, должна регулярно посещать акушера-гинеколога, т.к. у нее повышен риск развития таких патологий беременности, как угроза преждевременных родов, отслойка плаценты. Доктор будет пристально следить за состоянием здоровья матери и развитием плода.

В любом случае аппендицит — это болезнь, которой болеют только один раз в жизни, а исход заболевания зависит не только от врачей, но и от вашей веры и надежды на лучшее.

источник