Меню

В ранней фазе воспаления раневого процесса ведущую роль

Травматология, общая- тесты 1000

3. элиминации ферментов с гиперферментемией ЛДГ, АЛТ, АСТ

+4. уменьшения потребления АТФ и уменьшения проницаемости мембран

5. дистрофии гепатоцитов, развития холестаза и цитолиза

97. Симпатико-адреналовая система (САС) быстро и сильно реагирует на травму, что проявляется всем перечисленным, исключая повышение

1. выработки и активности катехоламинов

2. концентрации норадреналина до 2 раз

3. концентрации адреналина до 6 раз

+4. возможности возникновения ДВС в первые 3 дня

5. обменных процессов и функциональной деятельности систем организма

98. С целью профилактики возникновения гипергидратации головного мозга у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой объем внутривенных инфузий не должен превышать

99. Инфузия гипертонических растворов глюкозы больным с тяжелой травмой имеет целью

+1. компенсацию глюкозы, расходующейся в гликолитической цепи

100. Возмещение кровопотери на современном этапе развития трансфузиологии состоит в том, что

1. потерянная кровь должна замещаться только кровью и возмещение должно быть ранним

2. должно соблюдаться количественное равенство

3. переливать следует с запасом, превышающим кровопотерю на 0.5 л

4. должен соблюдаться закон длительности переливания

+5. кровь должна переливаться только по жизненным показаниям

101. Для определения группы крови кровь следует забирать

+1. до переливания высокомолекулярного декстрана

+2. до переливания низкомолекулярного декстрана

3. после переливания высокомолекулярного декстрана

4. после переливания низкомолекулярного декстрана

102. Переливание несовместимой крови вызывает

2. тромбоз клубочков почек

3. диссеминированное внутрисосудистое свертывание

+5. поражение почечных канальцев

103. Уровень гематокрита консервированной крови составляет

104. Уровень гематокрита эритроцитарной массы составляет

105. Для стабилизации аутокрови требуется гепарин в количестве

+1. 1000 ед гепарина на 500 мл крови

2. 2000 ед гепарина на 500 мл крови

3. 3000 ед гепарина на 500 мл крови

4. 5000 ед гепарина на 500 мл крови

106. В консервированной крови содержится все перечисленное, кроме

+1. избытка ионов калия и натрия

2. недостатка ионов калия и натрия

+3. недостатка ионов кальция, тромбоцитов, V-VIII факторов свертываемости крови

4. избытка ионов кальция, тромбоцитов, V-VIII факторов свертываемости крови

107. Сывороточная гомологическая желтуха наблюдается наиболее часто при внутривенном переливании

1. цельной крови от одного донора

+2. крови или плазмы от многих доноров

3. плазмы от одного донора

4. эритромассы от одного донора

5. крови и плазмы от одного донора

108. Трансфузионная реакция во время наркоза проявляется всеми перечисленными симптомами, кроме

4. диффузионного кровотечения из операционной раны

109. Ранним признаком острого тромбоза артерий является

4. мраморность кожных покровов

110. Фильтрация аутокрови осуществляется через несколько слоев марли

111. Уровень разжижения крови нужно считать опасным при показателе гематокрита, равном

112. Минимальный уровень гематокрита, при котором имеются благоприятные условия для микроциркуляции и переноса кислорода

113. При внутривенном введении аутокрови нужно вводить 10% раствор хлористого кальция из расчета

+1. 10 мл на каждые 500 мл реинфузированной крови

2. 20 мл на каждые 500 мл реинфузированной крови

3. 30 мл на каждые 500 мл реинфузированной крови

4. 40 мл на каждые 500 мл реинфузированной крови

5. 50 мл на каждые 500 мл реинфузированной крови

114. Синдром «массивная трансфузия» включает все следующие компоненты, кроме

+1. повышения артериального давления

2. сердечно-сосудистого коллапса

4. почечно-печеночной недостаточности

5. полиорганной недостаточности

115. Показаниями к прямому переливанию крови являются

+1. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

+2. массивные кровотечения в акушерстве

+3. отсутствие банка консервированной крови

+4. отсутствие возможности проведения реинфузии

116. На каждые 500 мл крови с целью «защиты от цитрата» необходимо ввести

117. Показаниями к переливанию плазмозаменителей являются

4. уровень гематокрита 45-50%

118. Плазмозаменители вызывают все перечисленное, кроме

+1. повышения гидростатического давления

2. повышения онкотического давления

3. перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло

4. повышения транспортной функции

5. тромбоцитопении разведения

119. Низкомолекулярные декстраны

1. увеличивают опасность кровотечения

2. ухудшают микроциркуляцию

+3. не увеличивают опасность кровотечения

+4. улучшают микроциркуляцию

120. Максимальная доза лактасола при внутривенном введении не должна превышать

5. максимальный объем не определен

121. Возрастные особенности регенерации костной ткани обусловлены

+2. состоянием белковой матрицы кости

122. Регенерация костной ткани наиболее продолжительна

123. В течении раневого процесса целесообразно различать периоды

+1. сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей

+2. образования и созревания грануляционной ткани

124. Участие гистамина в раневом процессе заключается в нижеперечисленных действиях, исключая

1. расширение просвета артериол, венул, капилляров

+2. сужение просвета артериол, венул, капилляров

3. повышение проницаемости капилляров

5. укорочение времени кровотечения

125. Бактериальное обсеменение «чистых» операционных ран оказывается наиболее высоким на этапе

1. сразу после разреза кожи

2. в наиболее травматический момент операции

+4. при первой послеоперационной перевязке

126. Острое гнойное воспаление ран в основном определяют следующие возбудители, кроме

+1. золотистого стафилококка и стрептококка

2. протея и неклостридиальных анаэробов

5. неклостридиальных анаэробов

127. В ранней фазе воспаления раневого процесса ведущую роль играют

+2. тромбоциты и тучные клетки

128. Основными клетками, принимающими участие в очищении ран от тканевого детрита в фазу воспаления, являются

2. тромбоциты и тучные клетки

129. К факторам, повреждающим локальную тканевую защиту в ранах и способствующим развитию инфекции, относят

+1. местную ишемию, наличие некротизированных тканей, гематом

+2. хронические заболевания (соматические)

+4. терапию иммуносупрессорами

130. К факторам, определяющим успех метода активного вакуумного дренирования при абсцессах, затеках и т.п., относятся

+1. герметичность дренируемой полости

2. введение дренажа через контрапертуру со стороны здоровых тканей

3. эвакуация содержимого гнойной полости через небольшой разрез с последующим его ушиванием

4. введение лекарственных препаратов в полость с определенной экспозицией

131. Применение ферментов в комплексном лечении ран способствует всему перечисленному, исключая

+1. агрегацию эритроцитов в зоне раны

2. повышение прочности послеоперационного рубца

3. сокращение фазы травматического воспаления

4. активизацию роста грануляц. ткани, синтеза кислых гликозаминогликанов, образование коллаген. волокон

132. К средствам энзимотерапии относятся следующие вещества, применение которых целесообразно для лечения инфицированных ран, кроме

1. трипсина, химиотрипсина, химиопсина

133. Ведущими симптомами раневого сепсиса являются

+2. гиповолемия, нарушение водно-электролитного баланса, ацидоз

+3. ухудшение микроциркуляции

134. Заживление раны первичным натяжением обуславливается рядом условий, к которым относятся

+1. небольшая зона повреждения и плотное соприкосновение краев раны

+2. сохранение жизнеспособности краев раны

+3. отсутствие очагов некроза и гематомы

+4. асептичность раны (или уровень микробных тел ниже критического)

135. Хирургическая обработка в фазе регенерации ставит перед хирургами следующие задачи

+1. удаление нежизнеспособных и измененных тканей

+2. снижение количества микробных тел в ране

136. Сроки активного дренирования гнойной раны составляют

+4. сроки определяются отдельной конкретной ситуацией

137. К приемам введения дренажной трубки относятся

+1. трубку располагают точно на дне гнойной полости

+2. отводящий конец располагают в самом низком (в положении лежа) участке

+3. используют трубки диаметром от 5 до 20 мм

+4. вводят дренажи послойно при обширных ранениях

138. При наличии местного гнойного очага генерализованная инфекция проходит фазы

+1. гнойно-резорбтивную лихорадку

2. начальную стадию сепсиса

139. Наиболее часто при сепсисе преобладают гнойные метастазы, локализующиеся

+1. в мягких тканях и костях

+2. в легких, сердце и почках

140. При возникновении воспаления с серозно-гнойным отделяемым в области швов рекомендуется

+1. антибактериальная терапия

+2. снятие швов и промывание раны

+3. повторная хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов

141. Ко вторичным гнойным воспалениям при первичном ожоге (инфицированной ране, карбункуле, абсцессе, флегмоне) относятся

142. Истощенному раненому, имеющему пониженную температуру и незаживающую рану с обширной поверхностью и гнойным отделяемым, следует поставить диагноз

143. В классификации клинического течения хирургического сепсиса выделяют все перечисленные формы, кроме

144. Клиническая картина гнилостной инфекции представлена всеми перечисленными симптомами, за исключением

1. зловонного гнойного расплавления тканей с пузырьками газа

2. общей интоксикации, высокой температуры

3. ясного сознания, субфебрильной температуры

+5. при разрезе в ране здоровые снабжаемые кровью мышцы

145. Тромбоэмболия легочной артерии после травмы обычно возникает через

146. При попадании воздуха в кровеносную систему смертельные осложнения наступают при попадании

147. Жировая эмболия обычно возникает после травмы через

148. Клиническими признаками нежизнеспособности тканей при первичной хирургической обработке будут все перечисленные, исключая

2. отсутствие кровотечения

3. отсутствие эластичности

+5. запах, повышенную кровоточивость при ранении

149. Наложение кровоостанавливающего жгута при кровоточащих ранах требует выполнения всех перечисленных манипуляций, исключая

1. жгут накладывается как можно ближе к ране, проксимальнее ее

+2. жгут накладывается у корня конечности на мягкую подкладку

3. жгут накладывается и затягивается до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения

4. жгут можно накладывать на одежду и на мягкую подкладку

5. к жгуту обязательно прикладывается бирка с указанием времени наложения в минутах

150. Правильное наложение кровоостанавливающего жгута характеризуется следующим условием

1. жгут наложен как можно туже на конечности

2. жгут наложен с силой, вызывающей онемение в дистальном отделе конечности

+3. жгут наложен так туго, как только остановится кровотечение

4. жгут наложен так, что из раны слегка сочится кровь

5. жгут накладывается до передавливания мышц конечности

151. К понятию хирургической обработки раны относится

1. смазывание краев раны йодом, наложение повязки, введение внутримышечно антибиотиков

2. промывание раны, введение в мягкие ткани антибиотиков

3. удаление из раны инородных тел, обработка раны антисептиками, дренирование раны

+4. рассечение и иссечение раны, удаление сгустков крови, дренирование раны, восстановительная операция

152. К отсроченной хирургической обработке относится обработка, произведенная после травмы через

153. Показаниями к первичной хирургической обработке являются все нижеперечисленные, кроме

1. наличия точечной раны с венозным кровотечением

2. небольшой раны с ровными краями без кровотечения

3. наличия у пострадавшего более тяжелого повреждения, опасного для жизни (внутреннее кровотечение)

4. сильно загрязненной и размятой раны

+5. состояния травматического шока III-IV степени

154. Вторичной хирургической обработкой раны называется

1. хирургическая обработка, сделанная позднее одной недели после повреждения

+2. хирургическая обработка, сделанная при неудовлетворительном результате первичной хирургич. обработки

3. наложение вторичных швов на рану после первичной хирургической обработки, сделанной 1-3 дня назад

4. пластическое закрытие кожного дефекта после хирургической обработки

5. обработка, сделанная впервые по прошествии одного месяца после травмы

155. Под вторичным заживлением раны не следует понимать заживление

4. через отторжение погибших тканей

+5. после вторичной хирургической обработки

156. Первично-отсроченным швом является

1. шов на рану, подвергшейся хирургической обработке через одну неделю после повреждения

2. шов, наложенный на рану, подвергнувшейся обработке через один месяц после повреждения

+3. шов, накладываемый на рану в течение первых 5-6 дней после ранения до появления грануляций

4. шов, наложенный на гранулирующую рану с подвижными нефиксированными краями, без наличия рубцов

5. шов на гранулирующую рану с развитой рубцовой тканью после иссечения кожных краев и дна раны

157. Поздним вторичным швом называется шов, наложенный

1. в течение первой недели после первичной хирургической обработки до появления грануляций

2. на гранулирующую рану с подвижными краями без наличия рубцов

+3. на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения краев и дна раны

4. на раны через один месяц после травмы

5. на рану на 2-3 суток после первичной хирургической обработки

158. К категории аутопластических видов восстановительной хирургии относятся все перечисленные, кроме

1. свободная кожная пластика расщепленным аутолоскутом

2. свободная кожная пластика полнослойным кожным аутолоскутом

3. аутопластика филатовским стеблем

4. пластика передвижным кожным аутолоскутом

+5. замещение дефекта кожи лиофилизированным кожным аллотрансплантатом

159. Токсин возбудителя столбняка вызывает специфическое поражение

+1. передних рогов спинного мозга

+2. задних рогов спинного мозга

+3. центральных и боковых отделов спинного мозга

160. Споры столбнячной палочки при кипячении или сухом нагревании до 150 градусов Цельсия погибают

161. Инкубационный период при столбняке обычно равен

162. Подострая форма столбняка характеризуется

+1. медленным нарастанием симптомов

+2. умеренным нарастанием симптомов

+3. выздоровлением большинства больных в течение 20-30 дней

163. Для хронической формы столбняка типично все перечисленное, кроме

1. медленного развития напряжения мышц

+2. отсутствия клонических судорог

3. нормальной или субфебрильной температуры тела

4. летальный исход имеет место в 17-19% случаев

5. болезнь тянется несколько недель или месяцев

164. Местный столбняк проявляется

+1. неприятными ощущениями и тянущей болью в области раны

+2. подергиванием и повышение тонуса мышц в области раны

3. клоническими судорогами скелетных мышц

165. В ранних фазах развития столбняка следует проводить дифференциальный диагноз

+2. с отравлением стрихнином

166. Лечение столбняка в первые 2-3 дня осуществляется применением перечисленных лекарственных препаратов, исключая

1. противостолбнячную сыворотку внутримышечно и эндолюмбально

+2. лидазу и кислород эндолюмбально

3. миорелаксанты внутривенно

4. противостолбнячный g-глобулин внутримышечно

5. нейроплегические препараты внутримышечно и внутривенно

167. При анаэробной газовой инфекции в патологический процесс вовлекаются

2. преимущественно подкожная жировая клетчатка и кожа

3. только соединительная ткань

168. Определяющими факторами возникновения инфекции являются все перечисленные, исключая

1. состояние реактивности организма больного

2. степень местных нарушений в ране

3. состояние кровообращения

4. массивное повреждение костей

+5. наличие дефекта покровных тканей

169. Клостридии — возбудители анаэробной инфекции вырабатывают

3. экзотоксин и эндотоксин

4. не вырабатывает токсина

170. К клиническим проявлениям анаэробной инфекции относится все перечисленное, исключая

+4. анестезию в области раны, гипертермию

171. Инкубационный период при анаэробной газовой инфекции составляет

172. К оперативным вмешательствам при газовой анаэробной инфекции относятся все перечисленные, исключая

1. широкое рассечение пораженных тканей

2. иссечение пораженных тканей, в первую очередь мышц

+4. пункционное дренирование раны

173. Перевязку сосудов при дистальной операции по поводу газовой анаэробной инфекции необходимо делать

1. проксимальнее из дополнительного резерва

2. на протяжении, но в ране

174. Перевязку сосудов при проксимальной ампутации по поводу газовой анаэробной инфекции следует делать

+1. из дополнительного разреза проксимальнее

175 Лечебной дозой антигангренозной сыворотки является

1. по 10 000 МЕ против каждого из возбудителей

2. по 15 000 МЕ против каждого из возбудителей

3. по 20 000 МЕ против каждого из возбудителей

4. по 50 000 МЕ против каждого из возбудителей

+5. по 100 000 МЕ против каждого из возбудителей

176. Применение ГБО при газовой анаэробной инфекции способствует

3. оказанию антитоксического действия

4. оказанию общенормализующего действия

177. К комплексу профилактических мероприятий при открытых повреждениях против газовой анаэробной инфекции относятся все перечисленные, кроме

1. противошоковых мероприятий

2. ранней первичной хирургической обработки (ПХО)

3. иммобилизации поврежденного сегмента

4. антибактериального лечения

+5. обкалывания сегмента антибиотиками

178. Бешенство характеризуется развитием патологических изменений головного мозга в виде

3. базального арахноидита лобных долей

4. вентрикулита III желудочка

5. отека мета- и гипоталамуса

179. Инкубационный период при бешенстве чаще длится

180. Стадия предвестников при бешенстве характеризуется следующими симптомами:

+1. длительность стадии предвестников 1-3 дня,

+2. появление неприятных ощущений в области укуса или ослюнения в виде жжения, зуда, гипертензии кожи,

4. повышенное слюноотделение, слуховые и зрительные галлюцинации,

181. Смерть больного бешенством наступает после появления параличей через

182. Дифференциальная диагностика бешенства проводится

+3. с поствакционным энцефалитом

183. Профилактика бешенствах при укусах животными заключается в осуществлении

+1. промывания раны мыльной водой и раствором 3% H2O2

2. хирургической обработки раны с иссечением краев ее с наложением швов

+3. антирабической прививки

184. Наиболее часто сдавление мягких тканей наблюдается

1. при автомобильных авариях

5. при подводных работах на глубине

185. Сдавление мягких тканей конечности возникает в результате

1. удара тяжелым предметом

+2. давления тяжести по всей конечности

3. длительного нахождения жгута на конечности (более 4 час.)

186. В патогенезе сдавления мягких тканей ведущее значение имеет все перечисленное, кроме

4. чрезмерного болевого раздражения

5. спазма артериальных сосудов почек

187. Первопричиной патологических изменений в организме при сдавлении мягких тканей является

3. выброс в кровяное русло катехоламинов

4. закупорка почечных петель миоглобином

5. резкое повышение осмолярности (до 400 мосмоль/л) крови

188. При сдавлении мягких тканей в электролитном составе крови происходят нижеперечисленные изменения, исключая

189. В клиническом течении сдавления мягких тканей выделены периоды, кроме

3. периода почечных нарушений

4. периода ранних осложнений

5. периода поздних осложнений

190. Наиболее ярко и отчетливо клиническая картина сдавления мягких тканей наблюдается

2. сразу же после освобождения от сдавления

3. через несколько часов после освобождения от сдавления

4. через 2-3 суток после сдавления

+5. все перечисленное неправильно

191. Для периода декомпенсации при сдавлении мягких тканей бедра характерно все перечисленное, кроме

2. резкого снижения артериального давления

3. бледности кожных покровов

5. шокоподобного состояния больного

192. Плазмопотеря после освобождения от сдавления нижней конечности обычно составляет

+1. 0.5% от веса тела пострадавшего

2. 1.8% от веса тела пострадавшего

3. 3.3% от веса тела пострадавшего

4. 15.5% от веса тела пострадавшего

5. 20.3% от веса тела пострадавшего

193. Клиническая картина сдавления мягких тканей находится в прямой зависимости

+2. от длительности сдавления

4. от характера сдавливающего фактора

194. Тяжесть сдавления мягких тканей конечностей зависит от всего перечисленного, исключая

+4. температуру тела пострадавшего

5. локализацию (верхней или нижней конечности), массу мышечной ткани

195. После освобождения конечности от сдавления следует осуществить все нижеперечисленное, исключая

1. иммобилизацию конечности

+2. наложение жгута на проксимальный конец конечности

3. новокаиновую блокаду конечности

4. новокаиновую паранефральную блокаду

5. введение обезболивающих и седативных средств

196. К первичному травматическому шоку относят шок

1. впервые диагностируемый у пострадавшего

+2. возникший вслед за травмой

3. возникший при механической травме

4. диагностируемый при первом осмотре

5. возникающий после первой помощи по поводу повреждения

197. К вторичному травматическому шоку относят шок

1. диагностируемый у пострадавшего, если в анамнезе у него ранее был шок

источник

Эталоны ответов к заданиям для самоконтроля.

Матрос 3., 21 года, во время занятий на полигоне получил огнестрельное ранение кисти запалом гранаты. Доставлен через 40 минут в гарнизонный военно-морской госпиталь. При оказании первой помощи наложен жгут на предплечье, асептическая повязка, сетчатая шина.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс — 100 уд. в мин, ритмичный. АД — 100/50 мм рт.ст. Имеется обширная рваная рана на ладонной поверхности кисти, распространяющаяся на тыл. В ране множественные отломки пястных костей и костей запястья. Вскрыт лучезапястный сустав. Пальцы кисти бледные, нечувствительные, активные движения в них отсутствуют.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Окажите первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь.

Диагноз: слепое осколочное ранение кисти. Разрушение кисти. При оказании первой врачебной помощи:

— введение обезболивающих средств (2% — 1,0 промедол внутримышечно);

— футлярная новокаиновая блокада на плече (новокаин 0,25% — 200 мл);

При оказании квалифицированной хирургической помощи:

— первичная хирургическая обработка раны, ампутация кисти.

Матрос Р., 22 лет, доставлен вертолетом в ВМГ с острова, где в составе команды обслуживал маяк. Три дня тому назад при хозяйственных работах получил рану мягких тканей бедра. Первая помощь ограничилась наложением асептической повязки.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс — 120 уд. в мин, ритмичный. АД — 100/70 мм рт.ст. На передне-боковой поверхности бедра — рваная рана размером 2 х 1,5 см, выраженный отек бедра, из раны скупое отделяемое гнилостного характера со зловонным запахом, определяется подкожная крепитация. Температура тела — 39°С, паховые лимфоузлы увеличены, болезненны.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Окажите первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь.

Диагноз: рвано-ушибленная рана бедра, осложненная анаэробной клостридиальной инфекцией. При оказании первой врачебной помощи:

— инфузионная терапия в течение 1,5 часов в объеме 1,5 л растворов кристаллоидов с 10-15 мл ЕД пенициллина;

— введение столбнячного анатоксина внутримышечно 0,5 мл;

— введение в окружность очага пенициллина, клиндамицина в 0,25% растворе новокаина;

— кортикостероиды: гидрокортизон 250-375 мг, преднизолон 60-90 мг;

— иммобилизация шиной Дитерихса.

При оказании квалифицированной хирургической помощи:

Под эндотрахеальным наркозом выполняется вторичная хирургическая обработка раны. Она имеет следующие особенности:

— радикальная некрэктомия в пределах поражений области (сегмента конечности) с обязательным выполнением широкой 2-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области;

— дренирование 2-3 толстыми (более 10 мм в диаметре) трубками;

— заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3% раствором перекиси водорода, введение в рану угольных сорбентов;

— продолжение инфузионной терапии, антибиотикотерапии, введение протеаз, гепарина;

— внутривенное введение 150 МЕ противогангренозной сыворотки (сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 20-30 капель в минуту).

Тестовые задания:

1. При каких ранах чаще отмечают нагноение?

2. Какие раны быстрей заживают?

3. Чем опасны колотые раны?

+в) повреждением внутренних органов.

4. Инкубационный период при анаэробной газовой инфекции составляет:

5. Гематогенный остеомиелит чаще встречается:

г) одинаково часто во всех возрастных группах

1. К эндогенной инфекции относятся:

2. Что является наиболее важным при лечении сепсиса?

а) строгий постельный режим

б) тщательный сбор анамнеза

в) лечение сопутствующего заболевания

+г) ликвидация первичного очага

3. Одним из важнейших компонентов лечения при сепсисе является:

г) физиотерапевтические процедуры

4. Кровь на бактериальный посев при сепсисе необходимо забирать:

а) при нормальной температуре тела больного

+б) при ознобе и на высоте температурной реак­ции

в) сразу же после спада температуры

г) через 6—12 ч после отмены антибиотиков

5. Явным признаком столбняка является:

б) декомпенсация сердечно-сосудистой системы

6. Какой способ завершения первичной хирургической обработки огнестрельной раны наиболее обоснован и эффективен?

б) отказ от первичных швов, дренирование раны

+г) отсроченные первичные швы с дренированием раны

7. В каком месте по ходу раневого канала при огнестрельных повреждениях бывают наибольшие разрушения тканей?

в) в середине раневого канала

8. Бактериальное обсеменение «чистых» операционных ран оказывается наиболее высоким на этапе:

а) сразу после разреза кожи

б) в наиболее травматический момент операции

+г) при первой послеоперационной перевязке

9. Острое гнойное воспаление ран чаще всего определяют следующие возбудители:

+а) золотистого стафилококка и стрептококка

б) протея и неклостридиальных анаэробов

д) неклостридиальных анаэробов

10. Причинами возникновения гнойной инфекции травматических ран являются:

б) «госпитальная» микрофлора

11. Наиболее эффективными против синегнойной инфекции являются все дезинфицирующие средства, исключая:

+д) антисептики, содержащие соединения четвертичного аммония

12. В ранней фазе воспаления раневого процесса ведущую роль играют:

+б) тромбоциты и тучные клетки

13. Основными клетками, принимающими участие в очищении ран от тканевого детрита в фазу воспаления, являются:

б) тромбоциты и тучные клетки

14. К факторам, повреждающим локальную тканевую защиту в ранах и способствующим развитию инфекции, относят:

а) местную ишемию, наличие некротизированных тканей, гематом

б) хронические заболевания (соматические)

г) терапию иммуносупрессорами

15. К факторам, определяющим успех метода активного вакуумного дренирования при абсцессах, затеках и т.п., относятся:

+а) герметичность дренируемой полости

б) введение дренажа через контрапертуру со стороны здоровых тканей

в) эвакуация содержимого гнойной полости через небольшой разрез с последующим его ушиванием

г) введение лекарственных препаратов в полость с определенной экспозицией

1. Применение ферментов в комплексном лечении ран способствует всему перечисленному, исключая:

а) агрегацию эритроцитов в зоне раны

+б) повышение прочности послеоперационного рубца

в) сокращение фазы травматического воспаления

г) активизацию роста грануляционной ткани, синтеза кислых гликозаминогликанов, образование коллагеновых волокон

2. Ведущими симптомами раневого сепсиса являются:

б) гиповолемия, нарушение водно-электролитного баланса, ацидоз

в) ухудшение микроциркуляции

3. Заживление раны первичным натяжением обуславливается рядом условий, к которым относятся:

а) небольшая зона повреждения и плотное соприкосновение краев раны

б) сохранение жизнеспособности краев раны

в) отсутствие очагов некроза и гематомы

г) асептичность раны (или уровень микробных тел ниже критического)

4. Хирургическая обработка в фазе регенерации ставит перед хирургами следующие задачи:

Обратите внимание:  Анемия и воспаление легких это одно

а) удаление нежизнеспособных и измененных тканей

б) снижение количества микробных тел в ране

5. Сроки активного дренирования гнойной раны составляют:

+г) сроки определяются отдельной конкретной ситуацией

6. К приемам введения дренажной трубки относятся:

а) трубку располагают точно на дне гнойной полости

б) отводящий конец располагают в самом низком (в положении лежа) участке

в) используют трубки диаметром от 5 до 20 мм

г) вводят дренажи послойно при обширных ранениях

7. При наличии местного гнойного очага генерализованная инфекция проходит фазы:

+а) гнойно-резорбтивную лихорадку

б) начальную стадию сепсиса

8. Наиболее часто при сепсисе преобладают гнойные метастазы, локализующиеся:

а) в мягких тканях и костях

б) в легких, сердце и почках

9. При возникновении воспаления с серозно-гнойным отделяемым в области швов рекомендуется:

а) антибактериальная терапия

б) снятие швов и промывание раны

в) повторная хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов

10. Критический уровень содержания микробных тел на 1 г ткани раны при генерализованной инфекции составляет:

11. Ко вторичным гнойным воспалениям при первичном ожоге (инфицированной ране, карбункуле, абсцессе, флегмоне) относятся:

12. Истощенному раненому, имеющему пониженную температуру и незаживающую рану с обширной поверхностью и гнойным отделяемым, следует поставить диагноз:

13. В классификации клинического течения хирургического сепсиса выделяют все перечисленные формы, кроме:

14. Клиническая картина гнилостной инфекции представлена всеми перечисленными симптомами, за исключением:

а) зловонного гнойного расплавления тканей с пузырьками газа

б) общей интоксикации, высокой температуры

в) ясного сознания, субфебрильной температуры

+д) при разрезе в ране здоровые снабжаемые кровью мышцы

15. Жировая эмболия обычно возникает после травмы через:

16. Клиническими признаками нежизнеспособности тканей при первичной хирургической обработке будут все перечисленные, исключая:

б) отсутствие кровотечения

в) отсутствие эластичности

+д) запах, повышенную кровоточивость при ранении

17. Показаниями для транспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуации являются все перечисленные, кроме:

а) огнестрельных переломов и повреждений суставов

б) обширных повреждений мягких тканей

в) повреждений сосудов и нервов

г) синдрома длительного раздавливания

+д) касательного ранения мягких тканей

18. В приемно-сортировочное отделение общехирургического госпиталя поступил боец, раненый в правое бедро осколком снаряда. Через 3 часа после ранения повязка пропиталась кровью, несколько подсохла. Нижняя конечность иммобилизирована 2 шинами Крамера. Раненый в удовлетворительном состоянии. Пульс 84 в мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. На правом бедре жгут. При снятии жгута повязка сразу окрашивается алой кровью. Ваша тактика при лечении данного раненого:

а) рассечение раны и наложение кровоостанавливающего зажима

б) контроль за наложением жгута, наркотические анальгетики

в) первичная хирургическая обработка и тугая тампонада раны

+г) первичная хирургическая обработка раны, окончательная остановка кровотечения

19. В МПП через 3,5 часа после слепого осколочного ранения в левое плечо в удовлетворительном состоянии поступил раненый. Повязка пропиталась кровью, подсохла, лежит хорошо. Выберите наиболее правильную тактику?

а) сменить повязку и оставить в МПП;

б) подбинтовать и эвакуировать попутным транспортом в общевойсковой мед.батальон, сидя;

+в) наложить шину Крамера и эвакуировать санитарным транспортом в общевойсковой мед.батальон, лежа;

г) ввести наркотические анальгетики, эвакуация в ГБФ;

д) сделать первичную хирургическую обработку и эвакуировать в ГЛР попутным транспортом.

20. В перевязочную МПП доставлен раненый с жалобами на резкие боли в области левого бедра. На передней поверхности имеется слепое ранение средней трети левого бедра. При осмотре выявлена асимметрично расположенная припухлость на внутренней поверхности левого бедра. Общее состояние — удовлетворительное. Что необходимо сделать на МПП?

а) первичная хирургическая обработка раны, наркотические анальгетики и шинирование

б) наложение давящей повязки, шинирование, наркотические анальгетики

в) наложение давящей повязки, жгут, шинирование, наркотические анальгетики

+г) наложение давящей повязки, шинирование, провизорный жгут, наркотические анальгетики

д) туалет раны, иммобилизация, наркотические анальгетики

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

источник

Неспецифическая раневая инфекция

Все раны разделяют на асептические (операционные) и инфицированные — случайные. Однако присутствие гноеродной микрофлоры и ране не означает обязательного развития микробного воспаления. Это определяется рядом условий, в первую очередь характером раны (некротизированные ткани, излившаяся кровь, инородные тела), бактериальной обсемененностью и вирулентностью микрофлоры, состоянием макроорганизма, в частности, его иммунной системы.

Мы рассмотрим лишь ситуации, когда в ране воспалительный процесс перешел в деструктивную стадию, т.е. гнойные раны. Гнойные раны, образующиеся после вскрытия флегмон, абсцессов относят к первичным, нагноившиеся раны после первичной хирургической обработки, нагноившиеся операционные раны считаются вторичными. Гнойные раны развиваются по общим законам воспаления, их заживление проходит с определенной последовательностью (стадийностью). Раневой процесс предполагает разрешение воспаления и затем заживление раны В результате регенерации — восстановления утраченных тканей.

Стадии раневого процесса имеют определенную последовательность и свои анатомические, патофизиологические, биохимические, клинические особенности.

Выделяют следующие фазы (стадии) раневого процесса:

первая — фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза — очищения раны от некротических тканей;
вторая — фаза пролиферации — образование и созревание грануляционной ткани;
третья — фаза заживления — формирование рубцовой ткани и эпителизация раны.

Воспаление начинается сразу же после травмы, начала развития микрофлоры и заканчивается расплавлением некротизированных тканей, их удалением и очищением раны. Непосредственно после травмы возникает спазм сосудов, который быстро сменяется их паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием травматического отека тканей.

Отек прогрессирует, чему способствуют изменение рН (ацидоз), накопление биологически активных веществ (гистамин, серотонин, цитокины, кинины, простагландины). Из сосудов в окружающие рану ткани выходят как жидкая часть, так и форменные элементы крови. В первые 2—3 сут в экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, позднее появляются лимфоциты и макрофаги.

Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты уже в течение 1-х суток формируют лейкоцитарный вал вокруг очагов некроза и зоны колонизации микроорганизмами. Это отграничивающая (демаркационная) зона. Мигрировавшие нейтрофилы путем внутриклеточного протеолиза выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к микроорганизмам и некротизированным тканям.

В очищении раны от некротизированных тканей определенную роль играет и внеклеточный протеолиз за счет ферментов лейкоцитов, высвобождающихся при их гибели, и ферментов, проникающих из крови и окружающих тканей в очаг воспаления. Лейкоциты по мере выполнения фагоцитоза и протеолиза погибают, образующийся гной — это погибшие лейкоциты. Часть лейкоцитов фагоцитируется макрофагами.

В развитии воспаления и очищении раны важную роль играют макрофаги, которые образуются из моноцитов. Лизосомы и фаголизосомы макрофагов содержат большой набор лизосомальных ферментов (протеаз), рибонуклеаз, катепсинов, кислых фосфотаз и др., которые играют важную роль в реакции фагоцитоза и внеклеточного некролиза.

В очищении раны от нежизнеспособных тканей в первой фазе раневого процесса определенное значение имеют сами микроорганизмы, присутствующие в ране, особенно при заживлении вторичным натяжением. Выделяемые микроорганизмами протеолитические ферменты способствуют очищению раны от нежизнеспособных тканей. В то же время выраженное обсеменение раны патогенной микрофлорой, бактериальные экзо- и эндотоксины отрицательно сказываются на течении раневого процесса.

Вторая фаза раневого процесса начинается со 2—3-го дня. Четких границ между первой и второй фазой нет: продолжаются активный воспалительный процесс, альтерация тканей, некролиз и уже начинается развитие грануляций. На начальном этапе пролиферации основную роль играют эндотелий капилляров и фибробласты — по существу ростковая зона грануляций.

Очень важное значение при этом имеет образование новых кровеносных сосудов. Оно может происходить путем почкования от старых сосудов — первый тип новообразования сосудов. Второй тип новообразования сосудов заключается в том, что среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие клетки получают признаки эндотелия.

Присоединение гемодинамического фактора (давление крови, пульсация) упорядочивает общее направление растущих сосудов ИЗ глубины на поверхность, где вновь сформированный капилляр образует крутой изгиб и погружается в глубь грануляций. Места таких изгибов имеют вид небольших зернышек, которые усеивают поверхность и выглядит как сочная ярко-красная масса с неровной зернистой поверхностью — грануляционная ткань (oт granulum — зерно).

Кроме эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит много фибробластов, число которых прогрессирующе увеличивается, и они быстро становятся основными клетками грануляционной ткани. Цитоплазма макрофагов и фибробластов содержит большое количество нуклеопротеидов. Это пластический и энергетический материал, необходимый для регенерации.

Основная роль фибробластов — образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца. Внутриклеточный синтез коллагена происходит в рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Другая важная роль фибробластов заключается в синтезе мукополисахаридов — гиалуроновой кислоты, гликозамина, хондроитинсерной кислоты и др.

В синтезе мукополисахаридов принимают участие и тучные клетки, число которых увеличивается к 3-5-му дню и достигает максимума к 5-7-му дню воспаления. Эти клетки продуцируют такие биологически активные вещества, как серотонин, гистамин, гепарин. Активное участие в обменных процессах в ране в период формирования грануляционной ткани принимают плазматические клетки и гигантские многоядерные клетки, хотя их функция пока недостаточно ясна.

Грануляционная ткань содержит капилляры, мелкие кровеносные сосуды, различные клеточные элементы. Поверхность грануляций покрыта гнойно-некротическими массами, представляющими собой продукт дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грануляций.

Среди клеток грануляционной ткани содержатся нейтрофилы, макрофаги, которые располагаются в поверхностных слоях; в глубине ткани преобладают фибробласты, встречаются гистиоциты и тучные клетки. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани идет образование эластических волокон в эластобластах — клетках, имеющих вид типичных фибробластов.

Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, выполняет и роль барьера — препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию в общий кровоток токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микроорганизмов. Защитная роль грануляций связана с наличием компактного слоя сосудистых петель.

Грануляционная ткань обладает способностью очищения раны за счет расплавления нежизнеспособных тканей, что связано с функционированием лейкоцитов и макрофагов и наличием протеолитических ферментов. Фагоцитарная активность клеток обеспечивает бактерицидные свойства грануляционной ткани.

По характеру грануляций можно судить о течении раневого процесса. Здоровые грануляции ярко-красного или розового цвета, зернистые, сочные, плотные, не травмируются при перевязке. Патологические грануляции серые, тусклые, бледные, рыхлые, водянистые, легко кровоточат при прикосновении.

Фаза пролиферации заканчивается через 12-30 дней. Это проявляется заполнением раневого дефекта грануляциями, нарастанием количества коллагеновых волокон, формированием плотной грануляционной ткани.

Третья фаза раневого процесса — рубцевание и эпителизация раны — начинается через 2-4 нед. К этому периоду уменьшается число сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество клеток — фибробластов, макрофагов, тучных клеток. В клетках уменьшается содержание пластических (РНК, ДНК) материалов, снижается активность кислых фосфотаз.

Активно формируются коллагеновые и эластические волокна, т.е. активно образуется волокнистая основа рубцовой ткани. В новообразованной соединительной ткани продолжаются атрофия клеток, перераспределение коллагеновых волокон. Формирование эластических волокон окончательно заканчивается к 6-му месяцу, когда завершается образование рубцовой ткани. Этим определяются сроки рациональной физической нагрузки для больных в послеоперационном периоде.

Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация раневой поверхности. Степень и скорость эпителизации определяются образованием грануляций. В случае нарушения такой синхронности возможно избыточное образование рубцовой ткани (рост грануляций и созревание рубца опережают эпителизацию); это приводит к образованию избыточных, выступающих над кожей келоидных рубцов. Наоборот, если эпителизация начинается раньше выполнения раны грануляциями, рубцы будут втянутыми.

Рост эпителия начинается в первые часы после травмы в виде новообразования клеток базального эпителия, но активный рост и созревание эпителиальной ткани идут параллельно созреванию грануляционной ткани. Новообразованный эпителиальный покров, и отличие от здоровой кожи, не содержит сальных и потовых желез, и также волосяных луковиц.

Иннервация в области раневого дефекта восстанавливается медленно: в краях раны регенерация нервных волокон начинается через 2-3 нед, волокна определяются в рубце к 6—7 месяцу.

Продолжительность заживления, как и количественные изменения при раневом процессе, определяется образованием рубцовой ткани, площадью эпителизации и зависит: от размеров раны (чем больше рана, тем длительнее заживление); повреждения окружающих тканей (раны ушибленные, размозженные, рваные заживают медленнее); количества некротизированных тканей, количества, вида и вирулентности попавших в рану микроорганизмов; общего состояния организма (кровопотеря, шок, истощающие заболевания — туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, лучевая болезнь, авитаминозы, наркомания, иммунодефицит замедляют заживление ран); возраста пострадавших (у молодых заживление ран идет быстрее, чем у престарелых).

На заживление влияют также сопоставление и сближение краев и стенок раны; так, ушивание раны приводит к более быстрому ее заживлению с образованием небольших рубцов.

Приведенная схема заживления универсальна для всех ран; различия лишь количественные и касаются объема образованной грануляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации, сроков заживления. Выделяют заживление ран первичным и вторичным натяжением, а также заживление под струпом.

Такие варианты заживления ран не имеют качественных различий: раневой процесс проходит все фазы развития, в регенеративных процессах принимают участие одни и те же клеточные элементы, заживление раны заканчивается формированием соединительной (рубцовой) ткани. Это лишь количественные различия, они и касаются выраженности воспалительной реакции, размеров раневого дефекта, количества грануляционной ткани, размеров и формы рубца.

Воспаление в ране начинается сразу после травмы, но клинические признаки нагноения проявляются через 2—3 сут. Развитию гнойного процесса способствуют обширность повреждения, неполное удаление поврежденных тканей во время хирургической обработки, вирулентная микрофлора, инородные тела в ране. Бурное развитие нагноения, выраженная интоксикация, сильные боли в ушитой ране, высокая температура тела более свойственны для стафилококковой инфекции; при этом в ране отмечается умеренный некроз.

Вялое течение воспаления, но с обширными очагами некроза наблюдается при инфицировании ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой; гнойно-воспалительный процесс в этих случаях склонен к широкому распространению без четких границ. При стрептококковой инфекции наблюдается выраженный воспалительный инфильтрат с отчетливой гиперемией кожи.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в первые 3—5 дней после ранения относят к первичному нагноению, в более поздние сроки — к вторичному нагноению, обусловленному появлением новых очагов некроза в ране и вторичным инфицированием раны госпитальными штаммами микроорганизмов.

При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляется отечность ее краев, изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат становится серозно-гнойным, а затем гнойным. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангит. Нарастают симптомы эндотоксикоза.

По мере стихания воспаления уменьшаются отек окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т.е. процесс переходит в репаративную фазу — стадию заживления.

Клинические проявления гнойных ран определяются их происхождением, что позволяет выделить первичные и вторичные гнойные раны. К первичным следует отнести раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу острых гнойно-воспалительных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон, карбункулов, маститов, разведения краев операционной раны в связи с ее нагноением и т.д.

При вскрытии такого гнойно-воспалительного очага в ране уже разнились признаки воспаления — отечность и инфильтрация краев, гнойное отделяемое, некротические ткани и др. В патофизиологическом аспекте такая рана, как правило, представляет собой этап развившегося воспаления.

Вид раны, выраженность воспалительных и деструктивных изменений в окружающих тканях обусловлены видом, распространенностью и локализацией гнойно-воспалительного процесса. Характер отделяемого, его вид, запах, количество определяются и видом возбудителя. Так, желтый, белый гной наблюдается при нагноительном процессе, вызванном стафилококками, зеленый — зеленящим стрептококком, грязно-серый гной с неприятным запахом обусловлен кишечной палочкой, вульгарным протеем и т.д.

Воспалительные явления могут снимать различную площадь и глубину. Например, при флегмонах ягодичной области после инъекций сернокислой магнезии инфильтраты достигают размера 20 х 25 см. Наибольшая выраженность воспалительной инфильтрации окружающих тканей наблюдается при карбункулах и маститах. Глубина раны иногда доходит до 10—12 см и более, это часто наблюдается при ишиоректальных парапроктитах, флегмонах ягодичной области и др. Стенки и дно раны в большинстве случаев покрыты некротизированными тканями, сгустками фибрина обильным гнойным отделяемым.

Если гнойно-воспалительный процесс развивается в среднем через сутки в бактериально загрязненной ране (вторичные гнойные раны), наблюдают прогрессирование местных изменений: усиление болей, появление отечности краев раны, изменение цвета тканей.

Гнойно-воспалительный процесс сопровождается общими проявлениями, выраженность которых определяется состоянием макроорганизма, вирулентностью и количеством микрофлоры, местными воспалительными изменениями, глубиной и распространенностью некротических процессов.

Общие клинические проявления гнойных ран не специфичны, они одинаковы для всех гнойно-воспалительных процессов, но их выраженность различна.

При обширных гнойных ранах с выраженной интоксикацией возникают большие трудности в установлении причин, обусловливающих тяжесть состояния больного. Тяжелое состояние может быть обусловлено или интоксикацией продуктами из очага поражения, или генерализацией инфекции, что определяют сопоставлением местных и общих явлений. Подобные соотношения нарушаются при сепсисе, когда высокая лихорадка, тяжелая интоксикация, изменения внутренних органов, состава периферической крови нельзя объяснить изменениями в ране.

Септическая рана имеет клинические особенности. При раневом сепсисе нарушается динамика процесса (последовательная смена фаз) и рана приобретает своеобразный вид. Описание септической раны, приведенное Н.И. Пироговым 150 лет назад, не утратило своего значения и сейчас: «. беспристрастное наблюдение ран у пиемиков показывает следующее:
• в некоторых случаях, действительно, предшествуют пиемии и гнойный инфильтрат, и изъязвление, и нечистота раны. Это случается преимущественно, когда сама пиемия является подвидом острогнойного отека или когда она развивается еще до очищения раны;
• в других случаях хорошо гранулирующая рана перед появлением пиемии делается необыкновенно чувствительной. Эта чувствительность продолжается нередко и после совершенного развития пиемии;
• очень часто гноится рана хорошо и после сотрясательных ознобов: она остается долго неизменною и только к концу болезни делается вялой, гладкой и совершенно сухой. Эта сухость раны в пиемиях представляет иногда очень характеристическое явление. С полным прекращением нагноения такая рана сжимается и кажется — именно когда она не велика, — заживающей, а между тем и вблизи и вдали от нее с каждым днем являются новые нарывы. » (Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. — Ч. И. — 1944. — С. 312).

Развитие раневой инфекции сопровождается рядом клинических проявлений. Изменения общего состояния раненого: повышение температуры, гематологические и иммунологические сдвиги при этом есть проявление «резорбтивной лихорадки», по И.В. Давыдовскому, или «системной воспалительной реакции», исходя из современной трактовки.

Они обусловлены всасыванием токсичных продуктов из раны; подобное состояние следует дифференцировать с сепсисом. «Гнойная резорбтивная лихорадка пропорциональна тяжести ранения и нагноения . гнойно-резорбтивная лихорадка связана с очагом и с устранением его — исчезает, в то время как сепсис — это общая инфекция и устранение очага при нем мало изменяет положение. » (Давыдовский И.В., 1969).

При осмотре септической раны довольно часто обращает на себя внимание присоединение отека ее краев, грануляции серые, вялые, иногда легко кровоточат, без краевой эпителизации. В ряде случаев раны покрыты густым, плотным гнойно-фибринозным налетом («сухая рана»), который с трудом удается удалить, при этом отмечается резкая болезненность, при малейшем прикосновении к ране больной кричит от боли.

В ряде случаев обильное раневое отделяемое имеет гнилостный запах. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом инфекции — ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя обусловлены колибациллярной флорой, зеленый цвет — зеленящим стафилококком, сине-зеленый цвет — палочкой сине-зеленого гноя и т.д.

Внешний вид септической раны может зависеть от ее локализации: септические раны в области бедра, таза имеют обильное гнойное отделяемое с ихорозным и гнилостным запахом. Ранения этой области чаще обсеменены кишечной флорой.

Гнилостная инфекция в ране является вторичной и как самостоятельный вид встречается чрезвычайно редко, кроме тех случаев, когда гнилостный распад тканей может начаться в свежей огнестрельной ране, без проявления в ней анаэробной газовой или гноеродной инфекции (Напалков П.Н., 1951).

Распространение некроза довольно часто сопровождается выраженным ознобом, который периодически повторяется, нарастанием обезвоживания и интоксикации. Гнилостный распад тканей, как правило, не сопровождается появлением или усилением болей в ране, лишь при газообразовании в случае развития анаэробной инфекции появляется чувство распирания и боли в ране. Обострение гнойного процесса в ране сопровождается проявлением болевых ощущений, порой довольно выраженных.

Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений в ране следует отнести к ранним признакам присоединения некротического распада тканей. Постоянный признак некротического распада тканей — специфический запах разлагающихся тканей, который имеет различные оттенки в зависимости от возбудителя: запах гниющего мяса наблюдается при развитии в ране Сl. sporogenos; запах аммиака, разлагающейся мочи — при развитии аэробной гнилостной флоры (В. coli communis, В. proteus vulgaris и др.); запах гнили, плесени — при развитии фузоспирохетозной инфекции. Наиболее выраженная интоксикация наблюдается при инфицировании раны аэробной грамотрицательной флорой, что обусловлено глубоким распадом тканей с образованием наиболее токсичных продуктов.

Поверхность такой раны сухая, без грануляций, видны некротизированные ткани, серые, тусклые мышцы. Отделяемое ран грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленым или коричневатым оттенком, со специфическим запахом. В ране чередуются участки сухого некроза и гнилостного расплавления тканей с раневым отделяемым, пленками. Некротические очаги не всегда удается четкое отграничить. Окружающие такую рану кожа и подкожная клетчатка покрыты грязно-зелеными пятнами из-за пропитывания продуктами гемолиза. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены и болезненны.

Симптом крепитации в случаях гнилостного распада бывает редко. П.Н. Напалков различает 3 клинические формы: с преобладанием явлений шока; с бурно прогрессирующим течением; с вялым течением. Чаще встречаются последние две формы гнилостной инфекции, которые при соответствующих условиях могут присоединяться к гноеродной инфекции в ране, резко осложняя раневой процесс.

Признаками неклостридиальной анаэробной инфекции являются неприятный запах экссудата, обилие некротизированных тканей в ране, гнойное содержимое грязно-серого цвета с капельками жира. Выражены признаки тяжелого эндотоксикоза: субиктеричность или иктеричность склер и кожи, анемия, тахикардия и др. В отличие от клостридиальной инфекции (газовой гангрены) местные проявления менее выражены, нет характерного изменения мышц (вид вареного мяса), отсутствует бронзовая окраска кожи, очень редко отмечается скопление газа в тканях, отсутствует симптом крепитации.

Гнойную рану иногда приходится дифференцировать с актиномикозом. При актиномикозе челюстно-лицевой области после вскрытия гнойника образуется рана с признаками нагноения. В таком случае оперативное вмешательство (вскрытие очага) не приводит к разрешению процесса, остается выраженная инфильтрация краев раны, появляются новые плотные инфильтраты, которые в дальнейшем вскрываются с образованием гнойных свищей.

При актиномикозе отделяемое раны — слизистое, тягучее, а при присоединении гноеродной инфекции экссудат становится гнойным. Посев гноя не всегда дает положительный результат, для обнаружения друз гриба лучше брать соскоб грануляций или производить биопсию краев раны, либо исследовать гной из невскрывшегося очага. В комплексе диагностических методов используют пробу с актинолизатом для выявления актиномицетного антигена. Проводят аллергическую пробу или серологическую реакцию связывания комплемента (реакция Борде—Жангу).

Оценку течения раневого процесса проводят по клиническим данным: выраженность отека, воспалительной инфильтрации тканей, сроки очищения раны от гноя и некротических тканей и появления и характер грануляций, время начала и выраженность краевой эпителизации, проявления эндотоксикоза.

Для объективной характеристики раневого процесса и эффективности проводимой терапии заживление раны наблюдают по данным цитологического исследования по М.П. Покровской (1942).

При этом оценивают основные цитологические показатели: количество малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов (микрофагов), количество полибластов, количество макрофагов, активность фагоцитоза и сроки появления профибробластов, количество микробов в поле зрения.

Отсутствие фагоцитарной реакции, дегенеративный фагоцитоз, когда лейкоциты окружены большим количеством внеклеточно расположенных микроорганизмов, указывают на значительное угнетение защитных (иммунных) систем организма и наблюдаются, как правило, в септической ране. Динамическое наблюдение за цитологическими изменениями в ране позволяет объективно оценить защитно-приспособительные реакции. Отсутствие в ране фагоцитарной реакции нейтрофилов или извращенный фагоцитоз является неблагоприятным прогностическим признаком.

При благоприятном течении раневого процесса происходит не только увеличение количества полибластов, но и их качественное превращение; перед началом и во время очищения раны от гноя и некротических тканей появляются макрофаги. Трансформация полибластов в профибробласты является показателем активной регенерации раны.

Следует отметить, что объективная оценка данных цитограммы как показателя раневого процесса возможна только при динамическом неоднократном исследовании и сопоставлении с клиническими данными. Для суждения о функциональном состоянии капилляров вокруг раны в процессе терапии производят исследование кожной температуры, определяют состояние микроциркуляции, насыщения тканей кислородом.

источник