Меню

Антибиотик при воспалении брюшины

Антибиотики в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Вторым важнейшим антибиотиком после пенициллина следует считать стрептомицин. Его открытие связано с именем Зелмана Вайсмана, родившегося в маленьком городке на Украине. Но царская Россия не так-то легко открывала какому-то Вайсману путь к высшему образованию и он уехал в Америку. Здесь он обратился к бактериологии, которой начал заниматься в 1915 году. После открытия пенициллина Вайсман стал искать средство против бактерий, на которые не действовал пенициллин. И в 1942 году он получил такое средство, названное им стрептомицином. Но только в ноябре 1949 года началось его промышленное -производство.
Опыт показывает, что антибактериальная терапия должна проводиться с учетом двух обстоятельств:
1. Постоянно происходящего изменения состава микробной. флоры, определяющей течение гнойных процессов.
2. Возрастания устойчивости всех микроорганизмов . к антибиотикам.
Одним из главных условий эффективности антибиотиков является целенаправленное их применение с учетом характера чувствительности микрофлоры и спектра действия препарата.
Другим условием повышения эффективности деиствия антибиотиков, наряду с использованием новых препаратов, является комбинированное их применение. Однако, сочетанная антибиотикотерапия является более необходимой и рациональной.
Показаниями к сочетанной химиотерапии являются:
1. Смешанные поражения, вызванные микроорганизмами, для которых не существует одного эффективного химиопрепарата.
2. Недиагностированные бактериологически острые поражения, угрожающие жизни.
3. Вероятность , возникновения при продолжительной химиотерапии резистентных штаммов.
Рациональная сочетанная химиотерапия ставит перед собой определенные цели, а именно:
1. Усиление терапевтического антибактериального эффекта.
2. Обогащение и расширение терапевтических возможностей.
3. Уменьшение побочного действия.
4. Уменьшение опасности возникновения резистент-ных штаммов.
Механизм взаимодействия двух антибиотиков протекает по следующим формам: индифференция, аддиция, синергизм, антагонизм.
Индифференция состоит в том, что один неадекватный препарат не оказывает никакого влияния на антибактериальное действие другого.
Аддиция имеет место тогда, когда результат действия обоих химиопрепаратов является простой суммой их действия.
Если конечный эффект оказывается большим, нежели сумма действия компонентов, тогда говорим о синергизме или гипераддиции (синергизм гипераддиционный).
Если эффект смеси оказывается меньшим, чем эффект одного из ее инградиентов, называем это явление антагонизмом. При сочетании антибиотиков необходимо стремиться к тому, чтобы достигнуть эффекта аддиции или сенергизма. В некоторых случаях допустимо объединение антибиотиков, между которыми происходит индифференция. Будет ошибкой применение антибиотиков, между которыми существует антагонизм.
При лечении антибиотиками, оказывающими бактерицидное действие, как правило, достигается эффект синергизма или аддиции, редко индифференция. и никогда антагонизма.
Сочетание бактериостатических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции и никогда не наступает антагонизм или синергизм. Применяя сочетанную терапию антибиотиками не следует забывать всех опасностей, которыми она чревата:
1. Возможность антагонистического эффекта.
2. Опасность усиления побочных симптомов и появления сверхчувствительности сразу на оба компонента сочетанного лечения.
3. Возможность возникновения резистентности сразу к обоим антибиотикам.
4. Трудности бактериологического диагноза.
5. Увеличенная возможность вторичной инфекции.
6. Увеличение стоимости лечения.
При комбинировании антибиотиков следует исходить из их взаимного влияния друг на друга, характера распределения в организме и способности проникать в определенные органы и ткани. Эффективность действия антибиотиков во многом зависит от возможности создания в органе или ткани “депо” достаточной концентрации препарата. Это зависит в свою очередь от способов введения антибиотиков:
1. Назначение антибиотиков внутрь в виде таблетированных препаратов в абдоминальной хирургии имеет ограниченное применение. Причины:
а) особенности пред- и послеоперационного периода (необходимость голодания, парезы желудочно-кишечного тракта);
б) быстрое разрушение или плохая всасываемость препарата;
в) невозможность добиться высокой концентрации антибиотиков.
2. Внутривенное введение антибиотиков.
Преимущества: возможность в кратчайшие сроки создать очень высокую концентрацию их в крови и поддерживать ее на необходимом уровне.
Показания: бактериальный сепсис, септический эндокардит. Комбинация с внутрибрюшным способом введения в случаях тяжелого септического состояния, когда комбинация внутримышечного и внутрибрюшного способов оказывается неэффективной.
Препараты: пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, ристомицин, морфоциклин.
При острых хирургических заболеваниях, осложненных перитонитом, целесообразно сочетать внутривенное введение олеандомицина, ристомицина с внутримышечным и внутрибрюшинным — мономицина, канамицина.
В настоящее время наибольшее распространение получила для внутривенного применения комбинация тетрациклина с олеандомицином (отечественный олететрин, зарубежный сигмамицин), обладающих более широким спектром действия, а также в связи с тем, что при этой комбинации антибиотиков устойчивые формы бактерий образуются значительно медленнее, чем при каждом из них в отдельности,
3. Внутримышечное. Имеет самое широкое распространение. Однако, в связи с недостаточным проникновением в очаг, его сочетают с внутрибрюшным способом. В этом плане сочетание пенициллина и стрептомицина занимает все еще большое место, хотя отмечается снижение лечебной активности этих препаратов в связи с появлением роста резистентных к ним штаммов,
4. Внутрибрюшинное введение является в настоящее время обязательным компонентом антибиотикотерапии в хирургии органов брюшной полости. Чаще применяется однократное введение антибиотиков при плановых операциях для подавления флоры, попавшей в брюшную полость, и для профилактики гнойных осложнений. .
Вопрос о длительном введении антибиотиков остается дискуссионным в связи с тем, что он тесно связан с другим спорным, вопросом — о закрытии брюшной полости при перитоните.
Появление антибиотиков изменило отношение к вопросам дренирования брюшной полости. Необходимость оставления дренажа для повторного орошения брюшной полости заставило с иных позиций взглянуть на дренажную трубку. Дренаж стал расцениваться не столько как трубка для выведения содержимого из брюшной полости, сколько как проводник, для введения антибиотиков. Существует несколько способов введения антибиотиков в брюшную полость:
1) Однократное введение во время операции с последующим глухим швом брюшной стенки.
2) Повторное введение путем прокола брюшной стенки.
3) Многократное введение через дренажи различного рода.
4) Однократное или повторное (через дренажи) введение антибиотиков с предварительным промыванием брюшной полости.
В этом плане особое место занимает способ подведения антибиотиков с помощью перитонеального диализа. Наиболее целесообразным является введение комбинации антибиотиков типа пенициллин — стрептомицин, либо введение Анализирующей жидкости и неомицина.
5. Внутриаортальный путь введения антибиотиков также находит применение в хирургической практике.
Преимущество: подведение препарата непосредственно к органам и тканям в минимальном разведении.
Методика: чрескожная пункция аорты с одномоментным введением препарата, либо. чрескожное зондирование через магистральные артерии конечности.
6. Внутрипортальные инфузии через бужированную и катетеризированную пупочную вену находят все более широкое применение.
Показания: гнойные заболевания печени и желчных путей.
Преимущества: подведение и создание депо антибиотиков непосредственно у очага поражения.
7. Инсталляция через зонд или путем пункции кишки. Метод не имеет широкого применения, требует разработки, изучения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

I. Острый деструктивный аппендицит.
Актуальность проблемы острого аппендицита подчеркивать излишне.
Анализ собственного опыта, данных Других клиник позволяет рекомендовать, даже несмотря на отсутствие данных о чувствительности микрофлоры; при неосложненных формах острого аппендицита комбинацию пенициллина со стрептомицином. При осложненных формах целесообразно начать внутрибрюшинное введение препаратов широкого спектра действия. Сочетание внутрибрюшного и внутримышечного введения наиболее эффективно.
Неосложненная форма, деструктивный аппендицит: стрептомицина внутрибрюшинно 300—.500 тыс. ЕД;. пенициллина однократно 0,5 г на 20—40 мл 0,5% р-ра новокаина; внутримышечно — 200 тыс. ЕД пенициллина 3—4 раза в день .и 0,5 г стрептомицина 2 раза в день (на 3—4 дня при гладком течении).
При осложненных формах: внутрибрюшинно повторно в тех же дозах, та же комбинация.
Введение антибиотиков начинают на операционном столе. Однако, при осложненных формах лучше вводить .антибиотики широкого спектра: через дренаж 1 раз в сутки в течение 3 дней: тетрациклин или тетрамицин 200—400 тыс. ЕД, неомицин (колимицин, мицерин) — 500 тыс. ЕД, мономицин — 500 тыс. ЕД. Одновременно внутримышечно — мономицин — 500 тыс. ЕД, тетрациклин—100 тыс. ЕД или мономицин — 250 тыс. ЕД 2—3 раза в день — 5-7 дней. При разлитом перитоните к указанной выше схеме добавляется внутривенное введение препаратов тетрациклинового ряда: морфоциклин—150 тыс. ЕД 2 раза, сигмамицин — 250 тыс. ЕД 2 раза.
Применение при осложненных формах деструктивного аппендицита только пенициллина и стрептомицина нельзя считать оправданным, в чем убеждают микробиологические исследования и анализ послеоперационных осложнений. В последнее время (Стручков В. И.) для профилактики нагноения ран рекомендуют применять парентеральное введение протеолитических ферментов в сочетании с антибиотиками.
Трипсин или химотрипсин внутримышечно 5—10 мг 2 раза в день 4—6 дней в комбинации с упомянутыми антибиотиками.
II. Прободная гастродуоденальная язва.
Наряду с острым аппендицитом эта патология занимает одно из основных мест среди причин перитонита. Применение антибиотиков несомненно имеет большое значение.
Тактика: у большинства больных после ушивания язвы применяется однократное введение антибиотиков: при отсутствии или начальных признаках перитонита — стрептомицина и пенициллина (1 г + 500 тыс. ЕД в 40 мл 0,5% раствора новокаина). Внутрибрюшинно пенициллин и стрептомицин, неомицин, мономицин — 4—6 дней.
При осложненном послеоперационном периоде внутривенно добавляется введение морфоциклина.
III. Острый холецистит.
Это заболевание стало одним из наиболее распространенных в последние годы. В лечении острого холецистита следует подчеркнуть осторожность при проведении антибиотикотерапии в предоперационном периоде, так как применение ее маскирует течение болезни и может привести к образованию очага инфекции.
Как показывают микробиологические исследования основной флорой при остром холецистите является кишечная палочка и реже — стафилококк.
Почти всегда после операции на желчных путях любого объема в подреберье оставляется дренаж, через который в послеоперационном периоде могут вводиться антибиотики.
Антибиотики через дренаж вводятся 1 раз в сутки в течение 3—4—5 дней: пенициллин и стрептомицин при недеструктивном холецистите, неомицин — при деструкции, ограниченном перитоните — тетрациклин, мономицин. Внутривенно вводятся эти же препараты.
При разлитом перитоните, холангите к выше указанным антибиотикам добавляется внутривенно введение морфоциклина, сигмомицина. Внутримышечные инъекции в этом случае отменяются. Показаны внутрипортальные инфузии.
Осложнения антибиотикотерапии
1. Аллергические реакции—патологическое состояние, обусловленное сенсибилизацией организма антибиотиками. Характер их бывает разнообразным:
а) реакция аллергического типа (шок, сывороточная болезнь);
б) кожные реакции;
в) органотропное действие антибиотиков в результате аллергизации.
Чаще всего эти осложнения приписывают пенициллину. Число таких осложнений колеблется в широких Пределах; по сводной статистике ВОЗ отмечается 1 случай смерти от анафилактического шока на 70.000 леченных пенициллином. Аллергологические свойства ан-тибиотиков приписывают примесям гистаминоподобных веществ и способностям образовывать полные антигены при связывании их с белками крови.
Анафилактический шок проявляется потерей сознания, резким падением артериального давления, исчезновением пульса. В принципе—это терминальное состояние, требующее реанимационных мероприятий. Иногда отмечаются коллаптоидные состояния. Кроме того, возникают нарушения психики: эйфория, ретроградная амнезия, растерянность, повышение температуры тела до 40 °С, нарушение дыхания—одышка, потливость.
Сывороточная болезнь—чаще проявляется в виде истинно аллергических реакций—крапивница—как один из симптомов. Кроме того, у этих больных выражены общие симптомы: высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боли в суставах. Кожные реакции: крапивница, эритематозные, буллезные сыпи. Ангионевротический отек Квинке и воспалительно некротические поражения кожи (феномен Артюса) возникают реже.
ЛЕЧЕНИЕ:

Кожные аллергические реакции в большинстве случаев легко поддаются лечению: отмена антибиотиков, применение антигистаминных препаратов, иногда— . кортикостероиды. Лечебные мероприятия при осложнениях аллергического характера определяются их видом, а срочность — тяжестью состояния.
I. В случаях шока терапия строится по типу реанимационных мероприятий:
1. Наложение жгута на конечность выше места инъекции препарата.
2. Введение сосудорасширяющих средств: 1% раствор мезатона — 1,0; 5% раствор эфедрина — 1,0-2,0 мл; адреналин, норадреналин — 1:1000 0,5—1,0 внутривенно или внутримышечно.
3. При угнетенном дыхании: ингаляция кислорода, углекислоты, внутривенно—аминофиллин. В случае остановки дыхания — искусственное дыхание “рот в рот”, а затем аппаратное, при необходимости—интубация. При клинической смерти — массаж сердца (закрытый или открытый), при отеке гортани—трахеостомия. Как можно раньше налаживается внутривенное введение противошоковых жидкостей, антигистаминных препаратов — димедрол, пипольфен, хлористый кальций. Эффективным средством при выведении больного из коллапса является введение гормонов: гидрокортизон,
Преднизолон—50—100 мг; физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, сухая плазма, цельная свежая кровь, витамины, гаммаглобулин. При шоке, вызванном пенициллином введение пенициллиназы в дозе 800 тыс. ЕД после выведения больного из коллапса. Иногда применяют нейролитические смеси: внутримышечно аминазин—2,5 мл, промедол 2%, димедрол 2% по 2 мл.
II. Токсическое действие антибиотиков проявляется в нескольких формах:
1. Нейротоксическое действие (влияние на ЦНС, невриты, полиневриты, нервно-мышечный блок).
2. Токсическое действие на внутренние органы и систему кроветворения.
3. Тератогенное действие антибиотиков. Поражение ЦНС — редкое осложнение. При назна-чении пенициллина отмечается в 1%. Возникают явления дезориентации, галлюцинаций, судорог, головных болей.
Невриты и полиневриты чаще возникают со стороны слухового нерва, что сопровождается потерей слуха и вестибулярными расстройствами (стрептомицин, неоомицин, ристомицин, биомицин).
Иногда поражается зрительный нерв; поражаются и периферические нервные стволы.
Нервно-мышечный блок вызывается неомицином, стрептомицином, полимиксином. При этом развивается апноэ, как результат тотальной курарезации, и в результате этого остановка дыхания. Чаще всего это осложнение встречается после введения больших доз антибиотиков под наркозом. Это состояние лучше всего ку-пируется введением хлористого кальция, чем прозерина. Отрицательное действие на кроветворение отмечается рядом характерных изменений от угнетения одного из ростков до полной аплазии костного мозга. Чаще отмечается при применении левомицетина, стрептомицина. Лечение: смена препарата. Для профилактики:
витамины B1, B6, В12, Bс, аскорбиновая кислота.
Отрицательное действие на желудочно-кишечный тракт проявляется тошнотой, рвотой, поносом. Чаще всего возникает при пероральном применении тетрациклина.
Генез: повреждение слизистой, что приводит к легкому проникновению микробов через поврежденную слизистую; отмечается токсическое действие антибиотиков на печень и почки.
Органотоксическое действие может проявляться в действии на сердечно-сосудистую систему с развитием стенокардии, экстрасистолии, падением артериального давления, возникновением геморрагического васкулита.
Токсическое воздействие антибиотиков на плод при лечении беременных женщин стрептомицином вызывает у плода поражение слуха, печени, почек. Отмечаются случаи поражения скелета, зубов, как результат применения тетрациклина.
III. Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков:
1. Токсический шок.
2. Дисбактериозы.
3. Суперинфекции.
Реакция обострения (токсический шок) зависит от высокой концентрации антибиотиков, отличается быстротечностью и не требует специальной терапии.
Дисбактериоз развивается по следующему механизму: антибиотики при их воздействии на возбудителя инфекции действуют на все чувствительные к нему микроорганизмы, в том числе и на сапрофиты. Благодаря естественному антагонизму поддерживается определенная бактериальная среда в органах, например, в кишечнике. Изменение нормальной флоры —дисбактериоз, приводит к определенным клиническим проявлениям, снижению эффективности антибиотикотерапии, гипо- или авитаминозам.
В генезе суперинфекции заметную роль играет изменение проницаемости слизистых оболочек под влиянием антибиотиков для бактерий и токсинов. В результате этого происходит снижение неспецифической иммунобиологической реактивности организма, нарушение витаминного баланса и обмена веществ. Суперинфекция вызывается:
1. Бактериями, не чувствительными к антибиотикам.
2. Бактериями, которые приобрели чувствительность к антибиотикам.
3. Грибами, не чувствительными к антибиотикам. Одним из проявлений суперинфекций являются кандидозы — патологическое состояние, вызываемое грибами группы кандида (30 видов их существует в организме). Отмечаются поражения различных органов: полости рта, кожи; возникают бронхопневмонии, энтероколит, пиелонефрит, вульвовагинит, септикопиемия. Локализация поражения часто зависит от способа введения. Лечение кандидозов не исключает, антибиотикотерапию, а проводится параллельно: специфическая противогрибковая терапия —нистатин в таблетках в течение 1—2 недель; 2—3 млн. ЕД в три приема; при генерализованном кандидозе до 7 млн. Препарат запивают молоком.
При поражении кожи нистатин применяют в виде мази (100 тыс. ЕД в 1 г мазевой основы).
Возможно применение нистатина в глобулях и свечах, аэрозолях. Назначают хлористые препараты (хлористый натрий, калий), анилиновые красители (метиленовая синь). Используют танин, риванол, уротропин. Проводится витаминизация, полноценное питание, ге-мотрансфузии, вводят гаммаглобулин. Кроме нистатина, возможно применение ливорина. Существует и противогрибковый антибиотик—трихомицин.
Ошибки антибактериальной терапии
Старый принцип при лечении антибиотиками — “не вреди” остается в силе. Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их нерационально применяет.
Ошибки заключаются в следующем:
1. Широкое, без должных показаний, применение антибиотиков.
2. Тактическая ошибка — применение малых или неоправданно высоких доз антибиотиков. Сюда же следует отнести слишком короткие или длинные курсы терапии антибиотиками.
3. Назначение в амбулатории препаратов в дозе 200—300 тыс. ЕД однократно.
4. Свободная (без рецептов) продажа антибиотиков в аптеках и самолечение.
5. Назначение антибиотиков без учета чувствительности флоры.
6. Назначение комбинации антибиотиков без учета их взаимодействия.
7. Отношение к антибиотикам как к безвредным препаратам, недоучет противопоказаний.

источник

Основные причины и проявления воспаления брюшины

Одной из самых опасных патологий для любого человека является воспаление брюшины. Перитонит сопровождается нарушением жизненно важных функций организма. На этом фоне может наступить смерть.

Общая информация

Воспалительный процесс в брюшной полости диагностируется не так редко, как кажется. В 20% случаев наблюдается развитие “острого живота”. Примерно 40% больных назначается незамедлительная лапаротомия.

Вероятность летального исхода варьирует от 5 до 60%. При этом учитывается стадия воспаления брюшины, его причины, степень распространения процесса и возраст пациента.

Как проявляется патология

Воспаление брюшины характеризуется разнообразной симптоматикой. Клиника заболевания зависит от степени выраженности патологии. Обычно выделяют такие симптомы:

  • вздутие живота;
  • твердость живота;
  • шоковое состояние;
  • слабость;
  • озноб;
  • лихорадочное состояние;
  • усиленное выделение пота;
  • тошнота;
  • рвота.

Особое внимание уделяется пожилым людям. У них воспаление брюшной полости часто имеет атипичные, стертые симптомы. Все проявления условно объединяются в несколько групп.

Характер болезненных ощущений

Этот признак присутствует вне зависимости от того, как именно развивается воспаление брюшины. Локализация болей, а также их характер определяются первичной патологией. Если у человека язвой поражен желудок, либо аналогичным изменениям подверглась 12-перстная кишка, то болезненные ощущения имеют резкий “кинжальный” характер. На этом фоне больной часто теряет сознание от боли.

При странгуляционной кишечной непроходимости боль возникает внезапно. Состояние пациента приближается к шоковому. Наиболее ярко болевой синдром выражается в самом начале развития патологического процесса. Его усиление провоцируется даже незначительными движениями. Когда локализация первичного очага вверху живота, боль отдает за грудину или в области:

Особенности диспепсического синдрома

При развитии диспепсического синдрома на фоне перитонита человека сильно мутит, затем начинает рвать. Запоры чередуются с диареей. Газы задерживаются, что вызывает сильный дискомфорт внизу живота. Аппетит больного снижается, иногда появляются ложные позывы к дефекации. Напряжение брюшной стенки, возникшее в зоне первичного воспаления, постепенно распространяется на весь живот. Состояние человека резко ухудшается.

Раздражение брюшной полости рефлекторно провоцирует тошноту и рвоту. Когда патология прогрессирует, появляются такие симптомы, как кишечная недостаточность и ослабление перистальтики. Если воспалительный очаг находится в малом тазу, нарушается процесс мочеотделения, человек страдает от многократной диареи. Такие симптомы наблюдаются при гангренозном аппендиците.

Далее, появляются признаки воспалительно-интоксикационного синдрома. Наблюдается повышение температуры до 38 С, ускоряется СОЭ, дыхание и пульс учащаются.

Особенности перитонеального синдрома

Черты лица больного при перитонеальном синдроме становятся заостренными. Лицо приобретает землистый оттенок. Когда патология прогрессирует, кожный покров больного приобретает цианотичный цвет. На фоне сильной боли лоб пациента покрывается крупными каплями пота.

Во время осмотра живота врач определяет подвижность брюшной стенки. Живот больного может совсем не принимать участия в процессе дыхания. Иногда наблюдается изменение его формы. Часто во время пальпации выявляется твердость передней брюшной стенки.

Отчего развивается патология

Основными возбудителями воспаления брюшной полости являются бактерии кишечной группы и грибки, переносимые паразитами. Кроме того, выделяют следующие причины возникновения и развития патологического процесса:

  • язвенная болезнь желудка;
  • язва 12-перстной кишки;
  • инфекция, проникшая в трубы матки;
  • цирроз;
  • дивертикулит;
  • аппендицит;
  • красная волчанка.

Острая форма перитонита часто вызывается туберкулезом. Еще одним пусковым механизмом может выступить перфорация ЖКТ, вызванная пулевым или ножевым ранением брюшной стенки. Развитию патологического процесса иногда способствует операция на желудке. Самым опасным провокатором является онкология толстой кишки.

Уточнение диагноза

Воспалительное поражение брюшной полости предполагает выслушивание жалоб больного и сбор анамнеза. Уточняется характер болезненных ощущений, определяется степень интоксикации. Во время клинического осмотра больного проводится пальпация брюшной стенки и полости живота.

К инструментальным диагностическим процедурам относят такие:

  • ультразвуковое исследование;
  • рентгенографию;
  • пунктирование;
  • пункцию через задний свод влагалища;
  • диагностическую лапароскопию;
  • компьютерную томографию.

Эти методы обязательно применяются для подтверждения диагноза в комплексе с физикальным обследованием и анализом крови.

Как можно помочь больному

При перитоните больному назначается операция. Она предполагает решение таких задач:

  • устранить первичный очаг;
  • очистить полость живота;
  • декомпрессировать кишечник;
  • дренировать полость живота.
Обратите внимание:  Лекарства при воспалении мышц и костей

Сперва врач прибегает к обезболиванию, которое осуществляется поэтапно. Следующим шагом является проведение срединной лапаротомии. При этом хирург делает большой разрез от пупка до грудины. Затем осуществляется устранение источника осложнения. Далее, хирург удаляет выпот из брюшной полости, осуществляет промывание антисептиками и тщательно сушит ткани.

Для выведения газов, скопившихся в полости кишечника у больного, в тонкую кишку вводится специальная трубка. Дренаж предполагает удаление выпота при помощи резиновых или силиконовых трубок. Заключительным этапом хирургического вмешательства является ушивание раны.

Особенности послеоперационного лечения

После операции больной еще какое-то время находится в стационаре. Послеоперационная терапия предполагает следующие способы лечения:

  • введение болеутоляющих лекарственных средств;
  • инфузионную терапию;
  • дезинтоксикационную терапию;
  • прием антибиотических препаратов;
  • иммунокоррекцию;
  • нормализацию работы организма;
  • профилактику рецидивов.

Инфузионная терапия предполагает вливание больному изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы, плазмы и кровезаменителей. Внутривенно вводятся комбинации метронидазола с цефалоспоринами и аминогликозидами. Для профилактики пареза кишечника больному вводится прозерин. Для купирования кишечной недостаточности показаны препараты калия, а также атропин.

Диетические рекомендации

В раннем послеоперационном периоде больному показано употребление жидкой пищи. Очень полезны бульоны и жидкие супы. Кроме того, разрешается есть яйца всмятку, овощное и фруктовое пюре. Количество сливочного масла при этом следует ограничить.

На 4-й день рацион больного разрешается разнообразить хорошо протертым творогом. Можно есть измельченную отварную говядину или баранину. Разрешена отварная протертая рыба. Полезно включить в меню больного мясо курицы или индейки. Акцент следует сделать на курином филе.

Можно давать человеку, перенесшему перитонит, каши на воде: лучше всего овсянку и пшенку. Временно исключить следует грубую клетчатку, кроме того, больному нужно отказаться от продуктов, употребление которых раздражает пищеварительный тракт. Нельзя пить холодную жидкость. Как и пища, она должна быть комнатной температуры.

Важно временно ограничить поступление в организм больного легкоусвояемых углеводов. От сладкого нужно пока отказаться. На 6-7-й день после операции рацион может быть пополнен подсушенным черным хлебом, но его нужно есть в небольшом количестве.

Напоследок

С целью профилактики рецидивов человеку нужно своевременно посещать врача и лечить инфекционные, паразитарные и любые воспалительные заболевания. При сильной, невыносимой боли, которая присутствует дольше 10 мин., нужно как можно быстрее вызывать “скорую помощь”. Следует быть особенно внимательными, если у человека отмечаются такие симптомы воспаления в брюшной полости, как шок, лихорадка, тошнота либо рвота. Больной должен быть как можно скорее доставлен в больницу.

источник

Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

О дной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно–воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии, значительно увеличилась частота грибковой нозокомиальной инфекции. Летальность при этих патологических процессах не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70%. Разумеется, спасение жизни больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако тяжелые воспалительные и деструктивные поражения органов брюшной полости являются по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, нередко приводящим к развитию некурабельного сепсиса. В этом аспекте роль антибактериальной терапии трудно недооценивать.

Не заменяя, а дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности. К сожалению, и в этом отношении ситуация неблагополучна. С одной стороны, в последние годы арсенал антимикробных средств значительно расширился. Появились новые высокоэффективные пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны и т.д. Но даже эти антибиотики не всегда могут помочь при несвоевременном и неадекватном их назначении.

В этой статье рассмотрены основные вопросы тактики применения антибиотиков в абдоминальной хирургии.

Классификация абдоминальной хирургической инфекции

Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости (исключение составляет так называемый первичный перитонит). С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, важное значение имеет подразделение гнойно–воспалительных процессов в брюшной полости на неосложненные и осложненные инфекции.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит в основном профилактический характер.

Осложненные инфекции характеризуются тем, что инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая развитие перитонита или формирование абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Особый интерес представляют современные классификации перитонита, как наиболее часто регистрируемой формы осложненной интраабдоминальной инфекции.

Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную его формы.

Первичный перитонит – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника. Иногда развивается у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы. В большинстве случаев гематогенный первичный перитонит вызывают менингококки, пневмококки, гонококки, стафилококки, энтеробактерии и стрептококки. Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в асцетической жидкости. Часто возбудитель остается не выявленным. Предрасполагающий фактор – асцит, особенно у больных с циррозом печени.

Вторичный перитонит – наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% послеоперационный перитонит развивается после различных абдоминальных вмешательств.

Третичный перитонит, или перитонит без манифестирующего источника инфекции, представляет особую проблему как в отношении диагностики, так и хирургического и антибактериального лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается у больных в критических состояниях с повреждением механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Клинические проявления такого перитонита стертые, характеризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики. При лапаротомии причину перитонита обнаружить не удается даже при повторных оперативных вмешательствах. Основной причиной этой формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами рода Candida, что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективная антибактериальная терапия третичного перитонита весьма сложна.

Клинико–диагностическая классификация перитонита (принятая в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ):

1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита)

2. Этиологическая характеристика

  • Первичный перитонит
  • Вторичный перитонит
  • Третичный перитонит

3. Распространенность (масштаб поражения брюшины)

  • Местный
  • Диффузный (поражение 2–5 анатомических областей или 20–60% брюшины)
  • Разлитой (поражение 6–9 анатомических областей или более 60% брюшины)

4. Характеристики экссудата (серозный, геморрагический, фибринозный гнойный или их сочетание; наличие примесей – кишечного содержимого, желчи, мочи и т.д.)

5. Стадия течения патологического процесса (характеристика синдрома системной воспалительной реакции)

  • Отсутствие признаков сепсиса
  • Сепсис (не менее 3 симптомов системной воспалительной реакции)
  • Тяжелый сепсис (т.е. сепсис с полиорганной недостаточностью с указанием объема и степени полиорганной дисфункции по шкале SOFA или MODS)
  • Внутрибрюшные
  • Раневая инфекция
  • Трахеобронхит (нозокомиальная пневмония)
  • Ангиогенная инфекция (катетерная)
  • Уроинфекция.

Основные возбудители интраабдоминальной хирургической инфекции

Абдоминальные хирургические инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию с возможным участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий (табл. 1). Основную роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), псевдомонады, неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30%.

В микробиологической структуре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют грамотрицательные микроорганизмы, например, Acinetobacter spp.

В последние годы значительно возросла роль грибов Candida в развитии и поддержании интраабдоминальных инфекционных процессов – перитонита, внутрибрюшных абсцессов, инфекционных осложнений, деструктивного панкреатита, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии.

Принципы антимикробной терапии абдоминальной хирургической инфекции

Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующее:

1. Антимикробная терапия является обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции и лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

2. Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3. Антибактериальные препараты должны не только активно действовать в отношении всех этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватной пенетрирующей способностью в очаг воспаления или деструкции, что определяется фармакокинетическими характеристиками антибиотиков.

4. Антимикробная терапия хирургической инфекции должна быть проведена с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата, оценкой тяжести основной и сопутствующей патологии хирургического больного.

Решающую роль для результатов комплексного лечения больного с абдоминальной инфекцией играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.

Абсолютные показания к антибактериальной терапии внутрибрюшной инфекции включают:

1. Различные формы перитонита

2. Деструктивный перитонит

3. Деструктивный холецистит

5. Перфоративную язву желудка или 12–перстной кишки с длительностью заболевания более 6 часов

6. Перфорацию или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии

7. Кишечную непроходимость

8. Инфицированные формы панкреонекроза.

При выборе схем антимикробной терапии следует соблюдать этапность лечения, назначения в качестве средств первоначальной терапии препаратов широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, точно поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), предполагаемых при этом диагнозе возбудителей и прогнозируемой чувствительности возбудителя к антибиотику. Первая коррекция избранной схемы терапии осуществляется спустя 18–36 часов после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторная – на 3–4 день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнение антибиотикограммы).

Продолжительность антибактериального лечения абдоминальной хирургической инфекции

Продолжительность антибактериальной терапии прежде всего зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не превышает 5–7 дней, а при осложненных – зависит от ее эффективности (достаточности).

Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают:

1. Стойкое снижение температуры до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 суток;

2. Стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипное), нормализация лейкоцитарной формулы;

3. Положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания);

4. Эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция).

В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно–септических осложнениях панкреонекроза), особенно при выполнении этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий, продолжительность антибактериального лечения с неоднократными сменами режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3–4 терапии.

Выбор антибиотиков при различных формах абдоминальной инфекции

Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита)

Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита)

При неосложненных формах абдоминальной хирургической инфекции применение антибиотиков имеет профилактическую направленность – предотвращение раневых, интра– и экстраабдоминальных инфекционных осложнений. Продолжительность применения антибактериальных препаратов – не более 48–72 часов (при отсутствии дополнительных факторов риска инфекционных осложнений – длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммунодепрессивные состояния). Во всех случаях хирургического лечения интраабдоминальных инфекций введение антибиотиков следует начинать за 30–40 мин до операции.

Перфорация язвы желудка или 12–перстной кишки (первые 6 часов после перфорации, без перитонита)

  • цефалоспорины I поколения (цефазолин); II поколения (цефуроксим, цефамандол).

Альтернативные препараты:

  • амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон; ампициллин+гентамицин.

Продолжительность применения антибактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений – длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, иммунодепрессивные состояния.

Хирургическая инфекция желчевыводящих путей

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (табл. 2). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита. Антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре и играют, как во всех случаях хирургической инфекции, лишь вспомогательную роль, блокируя диссеминацию инфекции, развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является также средством профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Препараты выбора

  • Амоксициллин/клавуланат 3,6–4,8 г/сут
  • Цефтриаксон 1–2 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Цефоперазон 2–4 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Цефоперазон/сульбактам 4–8 г/сут
  • Ампициллин/сульбактам 6 г/сут
  • Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Нетилмицин 4–6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Цефепим 4 г/сутки + метронидазол 1,5–2 г/сут
  • Пефлоксацин 800 мг/сут + метронидазол 1,5–2 г/сут.

Антибактериальная терапия при остром холангите – аналогична выше указанному.

При холангите – продолжительность терапии в зависимости от клинико–лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса).

При дивертикулите, требующем оперативного вмешательства, целесообразно назначение:

  • Защищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам)
  • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол.
  • Аминогликозид + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5–2 г
  • Цефалоспорин III поколения + метронидазол 1,5–2 г
  • Цефоперазон/сульперазон 4–8 г/сут.

При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os, при парентеральном применении фторхинолонов).

Осложненные формы абдоминальной инфекции

  • Амоксициллин/клавуланат
  • Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды.

При выделении грибов рода Candida – флуконазол или амфотерицин В.

  • Аминогликозиды + цефалоспорины III поколения
  • Цефепим
  • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды
  • Тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды
  • Меропенем или имипенем/циластатин
  • Аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости

  • Аминогликозид + полусинтетический пенициллин + метронидазол
  • Аминогликозид + клиндамицин
  • Цефалоспорин III поколения + метронидазол
  • Цефоперазон/сульбактам
  • Цефепим + метронидазол
  • Карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин)
  • Фторхинолоны + метронидазол
  • Тикарциллин/клавуланат.

Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита

  • Карбапенемы
  • Цефалоспорины III поколения + метронидазол
  • Цефоперазон/сульбактам
  • Цефепим + метронидазол
  • Фторхинолоны + метронидазол
  • Тикарциллин/клавуланат
  • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
  • Цефепим + метронидазол
  • Амикацин (нетилмицин) + метронидазол
  • Фторхинолоны + метронидазол
  • Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
  • Тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды
  • Карбапенемы
  • Фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол
  • Цефепим + метронидазол
  • Тикарциллин/клавуланат.

При выделении метициллинрезистентных стафилококков – добавить ванкомицин (или рифампицин).

Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника (СДК) с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина).

Антибактериальная терапия при панкреонекрозе

Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40–70% больных панкреонекрозом.

Основными клинико–морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы.

Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы: E.coli, другие энтеробактерии, псевдомонады; энтерококки и стафилококки. Кроме того, выделяют грибы и анаэробные микроорганизмы.

Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов желудочно–кишечного тракта в условиях его пареза, недостаточности барьерной функции, служит подтверждением того, что кишечная флора является основным источником транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов.

Группа А – аминогликозиды, аминопенициллины и первое поколение цефалоспоринов обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации.

Группа В – объединяет препараты, создающие в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, превышающую минимальную подавляющую (МПК), которая эффективна для подавления жизнедеятельности многих, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов – пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим.

Группу С составляют фторхинолоны, карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол – только для неклостридиальных анаэробов).

Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицирования панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной антибактериальной терапии:

1. Адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаги некротического поражения.

2. Достаточная бактерицидная активность для большинства возбудителей панкреатогенной инфекции.

3. Минимальные побочные реакции.

В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе следует считать цефалоспорины III–IV поколения, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол в качестве антианаэробного компонента.

Третье поколение цефалоспоринов имеет широкий спектр активности в отношении многих этиологически значимых в абдоминальной хирургии бактерий. Цефотаксим и цефтриаксон менее эффективны, чем цефтазидим при развитии псевдомонадной инфекции в панкреатической ткани. По активности в отношении Ps.aeruginosa цефалоспорины занимают следующие места:

Цефалоспорины III поколения менее активны в отношении стафилококковой инфекции, чем цефалоспорины II – цефуроксим, характеризующийся недостаточной пенетрирующей способностью.

Ципрофлоксацин и офлоксацин активны в отношении бактерий грамотрицательного спектра, включая Pseudomonas spp. Вместе с тем их активность недостаточна в отношении грамположительной и анаэробной микрофлоры.

Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая псевдомонады, энтерококки и анаэробы. В этом отношении наиболее эффективен пиперациллин/тазобактам. Карбапенемовая группа антибиотиков имеет самый широкий спектр активности в отношении энтеробактерий, псевдомонад, стафилококков, анаэробов и некоторых энтерококков с хорошей пенетрацией даже в некротические ткани.

Режим антибактериальной профилактики при панкреонекрозе

1
  • Карбапенемы
  • Цефепим + метронидазол
  • Фторхинолоны.

Во всех случаях целесообразно проведение селективной деконтаминации.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Отдифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе – профилактическую или лечебную – во многих случаях крайне сложно, учитывая риск «оккультного» инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико–лабораторными методами. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальными побочными эффектами. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения являются:

  • Карбапенемы;
  • Цефалоспорины III–IV поколений + метронидазол;
  • Цефоперазон/сульбактам;
  • Фторхинолоны + метронидазол;
  • Защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима СДК (в частности, фторхинолонов в комбинации с полимиксином).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе – до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный (инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусматривать возможность смены нескольких режимов.

Профилактика системного кандидоза при абдоминальной хирургической инфекции

Системный кандидоз – тяжелое осложнение, летальность при котором составляет от 25–60%. При абдоминальном кандидозе летальность достигает 70%, несмотря на проведение фунгицидной терапии.

В абдоминальной хирургии факторами риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза являются:

  • перфорации желудка и кишечника;
  • несостоятельность анастомозов желудочно–кишечного тракта;
  • оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита;
  • спленэктомия;
  • повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
  • любые хирургические вмешательства на органах брюшной полости с иммунодепрессивными состояниями (диабет, применение кортикостероидов).

Наличие этих факторов служит показанием для профилактического применения флуконазола (50–150 мг/сут).

Особенности применения антибиотиков при абдоминальных инфекциях у беременных

Хлорамфеникол, фторхинолоны, линкосамиды – противопоказаны для применения в течение всего периода беременности в связи с опасностью для плода. Все препараты из группы аминогликозидов проникают через плаценту и обладают высоким риском ото– и нефротоксичности. С учетом минимального риска отрицательного действия на плод препаратами выбора во время беременности для лечения хирургической абдоминальной инфекции являются:

  • Пенициллины – наиболее «интересными» препаратами являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат – запрещен в 1 триместре в связи с тем, что клавуланат приникает через плаценту в высоких концентрациях, ампициллин/сульбактам) и защищенные антипсевдомонадные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), так как их активность в отношении этиологически значимых возбудителей подтверждена в большом количестве исследований. Кроме того, преимуществом является возможность использования их в виде монотерапии.
  • Цефалоспорины
  • Карбапенемы
  • Нитроимидазолы – метронидазол и тинидазол – актуальные для абдоминальной хирургии препараты с антианаэробной активностью – запрещены в 1 триместре, в остальных с осторожностью. Это связано с проникновением через плаценту в высоких концентрациях и возможным тератогенным действием (повреждением головного мозга, конечностей и гениталий).

источник