Меню

Экзема и псориаз дифференциальный диагноз

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей
под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

Этиология и патогенез псориаза (psoriasis vulgaris) окончательно не выяснены. Из многочисленных гипотез, объясняющих причины его развития (инфекционная, наследственная, неврогенная, обменная и др.), в настоящее время основной является наследственная.

О роли генетических факторов в патогенезе псориаза свидетельствуют более высокая концентрация больных в семьях лиц, страдающих этим дерматозом, чем распространённость псориаза в популяции, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Вопрос о типе наследования псориаза окончательно не решен, но имеется больше данных, указывающих на то, что псориаз является многофакторным заболеванием с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой – соответственно 30-40%.

Что касается инфекционной гипотезы возникновения псориаза, то хотя и получены некоторые косвенные доказательства (обнаружение иммунных комплексов и включений, напоминающих вирусные, наличие цитопатического эффекта в тканевых культурах и у куриных эмбрионов под влиянием предполагаемого вируса) возможной роли вирусов в возникновении псориаза, но их недостаточно, чтобы говорить о вирусном происхождении псориаза, так как до сих пор инфекция не воспроизведена в эксперименте, не идентифицирован вирус, не описаны достоверные случаи заражения псориазом.

Первичным морфологическим элементом при псориазе является папула розовато-красноватого или насыщенно-красного цвета, покрытая большим количеством рыхлых серебристо-беловатых чешуек, при поскабливании которых обнаруживают важные для диагностики феномены:

  • стеаринового пятна,
  • «терминальной пленки»,
  • точечного кровотечения.

В начале заболевания высыпаний немного. Постепенно в течение нескольких недель или месяцев, реже лет, количество их увеличивается. Относительно редко сыпь обильная с самого начала (обычно после инфекционных заболеваний, тяжёлых нервных потрясений, при лекарственной непереносимости) и занимает обширные участки тела. В этих случаях цвет высыпаний более яркий, они отёчные, с менее резкими границами, довольно быстро увеличиваются, нередко сопровождаются зудом, как правило, незначительным.

Для прогрессирующей стадии псориаза характерно появление папул на месте травм, расчесов (феномен Кебнера). Вновь появляющиеся высыпания мелкие (psoriasis punctata, guttata, nummularis), но в результате периферического роста они, в зависимости от остроты болезни, постепенно или довольно быстро сливаются в бляшки различной формы (psoriasis anularis, figurata, gyrata, serpiginosa, geographica), располагающиеся обычно симметрично, реже на одной стороне, в виде линий (psoriasis linearis zosteriformis, unilateralis). В стационарной стадии псориаза интенсивный периферический рост высыпаний прекращается, границы очагов поражения становятся более резкими. При длительном существовании бляшек, обычно ограниченных, может произойти их значительное утолщение (psoriasis inveterata), иногда с папилломатозными и бородавчатыми разрастаниями (psoriasis verrucosa et papillomatosa). Сыпь может располагаться на любом участке тела, но наиболее часто первоначальные элементы появляются на разгибательных поверхностях крупных суставов и на волосистой части головы.

Дифференциальная диагностика псориаза. Клиническая картина обычного псориаза достаточно характерна, для того чтобы в большинстве случаев установить правильный диагноз, основываясь на дифференциально-диагностических признаках, отличающих его от таких дерматозов, как папулёзный сифилид, красный плоский лишай, болезнь Рейтера, себорея, себорейная экзема, нейродермит, розовый лишай, парапсориаз, стойкий лентикулярный кератоз Флегеля, премикотическая стадия грибовидного микоза, первичный ретикулез кожи, дискоидная красная волчанка, эритрокератодермия и др.

Для диагностики большое значение имеют также гистологические изменения: паракератоз, акантоз с удлинением эпидермальных отростков, истончение росткового слоя эпидермиса над удлиненными и отёчными дермальными сосочками, отсутствие зернистого слоя, микроабсцессы Munro, повышенная васкуляризация, преимущественно лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов.

От папулёзного сифилиса псориаз отличается более яркой окраской папул (при сифилисе тёмно-красного цвета), их поверхностным расположением (при сифилисе более плотные вследствие большей инфильтрации), обильным шелушением (для сифилиса характерно шелушение по периферии элементов в виде так называемого воротничка Биетта), склонностью к периферическому росту и слиянию в бляшки (при сифилисе папулы обычно более или менее одинаковой величины, за исключением располагающихся в складках), наличием трех характерных псориатических феноменов, отсутствием увеличения периферических лимфатических узлов и других проявлений сифилиса, в том числе положительных серологических реакций.

Дифференциация псориаза от красного плоского лишая обычно не представляет затруднений: наличие при красном плоском лишае изолированных блестящих полигональных папулёзных элементов с пупкообразным вдавлением в центре, характерного сиреневатого цвета, со слабо выраженным шелушением, частое поражение слизистых оболочек, предпочтительная локализация на сгибательных поверхностях конечностей, в области живота, отрицательные феномены псориаза – на основании этих признаков в большинстве случаев удаётся установить правильный диагноз, не прибегая к гистологическому исследованию,

Псориазиформные очаги наблюдаются и при болезни Рейтера, но основными симптомами её все же являются негонококковый уретрит, поражение глаз и суставов. При болезни Рейтера значительна чаще, чем при псориазе, даже протекающем с поражением суставов, встречаются HLA-B27, в отделяемом из уретры и конъюнктивы (а иногда и в синовиальной жидкости) обнаруживают хламидии. Поражения кожи при болезни Рейтера встречаются примерно с такой же частотой, как заболевания суставов при псориазе. Хотя они могут быть распространёнными, но располагаются преимущественно на подошвах (keratodermia blenorrhagica), головке полового члена (balanopostitis circinata) и в полости рта (чаще на небе). Обычно через несколько недель после развития уретрита появляются мелкие пятнисто-папулёзные высыпания красновато-коричневатого цвета с отчётливой тенденцией к экссудации и пустулизации. Высыпания склонны к периферическому росту с образованием резко очерченных полициклических очагов поражения, покрытых экссудативными чешуйками или чешуйко-корочками. На головке полового члена шелушение может быть незначительным. Высыпания менее стойкие, чем псориатические, и в отличие от экссудативных, а тем более пустулёзных проявлений псориаза не вызывают выраженных субъективных расстройств. Гистологической особенностью поражений кожи при болезни Рейтера является преобладание гиперкератоза над паракератозом.

При дифференциальной диагностике псориаза необходимо учитывать клинические особенности, зависящие от локализации (псориаз складок кожи, волосистой части головы, ногтей и т. д.) и остроты воспалительного процесса (psoriasis exudativa, rupioides, pustulosa), его распространённости (erythrodermia psoriatica), наличия поражения суставов (psoriasis arthropatica), а также начало заболевания в детском возрасте (psoriasis follicularis).

Как уже отмечалось, псориаз нередко развивается на волосистой части головы и может существовать изолированно длительное время. Часто первым проявлением его служит обильное шелушение без выраженных воспалительных изменений на коже.

В этой стадии установить правильный диагноз очень трудно, если среди родственников нет больных псориазом; нередко ошибочно диагностируют себорею. В диагностике помогают отсутствие поредения волос или облысения, несмотря на многолетнее наличие перхоти, и появление бляшечных элементов, имеющих ряд особенностей по сравнению с высыпаниями, располагающимися на другие участках тела. Так, границы их менее чёткие, чем очертания очагов на туловище, они покрыты серовато-желтоватыми чешуйками, прилегающими более плотно, в связи с чем не всегда легко вызвать феномен стеаринового пятна, а при дальнейшем поскабливании вместо точечного кровотечения может образоваться мокнущая и кровоточащая поверхность.

Характерными признаками псориаза, на основании которых его можно дифференцировать от себорейной экземы, являются поражение кожи на границе с волосистой частью головы («псориатическая корона»), отсутствие выпадения волос, меньшая склонность к фолликулярному расположению элементов, большая сухость чешуек, редкое возникновение отрубевидного шелушения. Своеобразны псориатические высыпания на других себорейных участках кожи: лице и в области грудины, особенно у лиц, склонных к себорее. В этих случаях бляшки покрыты наслоениями плотных жирных чешуек, их границы не всегда столь резкие, как при обычных бляшечных формах, более выражена склонность к экссудации. При дифференциальной диагностике псориатических высыпаний от себорейной экземы следует учитывать цвет элементов, более жёлтый при себорейной экземе, расплывчатость границ при ней, иногда, особенно при расчесывании, мокнутие или наличие точечных корочек, более частые субъективные расстройства при себорейной экземе (зуд), отсутствие трех феноменов псориаза. Необходимо учитывать и семейный анамнез. Иногда диагноз удается установить лишь при длительном наблюдении или на основании результатов гистологического исследования.

Изолированные бляшки на затылке чаще появляются у женщин в климактерическом периоде, они могут быть сходны с проявлениями ограниченного нейродермита, тем более что при этой форме псориаза может наблюдаться очень сильный зуд. Установить правильный диагноз помогает серебристый характер шелушения, наличие положительных феноменов псориаза, отсутствие столь выраженной инфильтрации и особенно лихенизации в очагах поражения, характерных для нейродермита и наблюдающихся при псориазе лишь при очень длительном существовании застарелых бляшек, да и то в относительно легкой степени.

У детей при локализации очагов на волосистой части головы псориаз необходимо дифференцировать в первую очередь от tinea amiantacea. Для псориаза более характерны чёткость границ очагов поражения, большая сухость кожи в очаге, серебристый цвет чешуек, возникновение зуда, в редких случаях, более частая локализация поражения на затылке. При псориазе не обнаруживают муфтообразные наслоения чешуек на проксимальных концах волос.

Экссудативный псориаз характеризуется наслоением желтовато-сероватых чешуйко-корочек, довольно плотно прилегающих к поверхности псориатических элементов, иногда многослойных (psoriasis ostracea, rupioides), появлением пузырей или пузырьков (psoriasis pemphigoides), а также очагов типа микробной экземы на голенях (psoriasis eczematoides). Рупиоидную форму псориаза следует отличать от пиококковых и сифилитических рупий. В отличие от гнойничкового поражения кожи при псориазе очаг имеет чёткие (а не размытые) границы, наслоение чешуйко-корочек происходит на инфильтрированном основании, а не на месте пустулы после снятия чешуйко-корочек обнажается не гнойная, а влажная, красная с синюшным оттенком поверхность, на которой можно вызвать феномен точечного кровотечения. Установлению правильного диагноза способствует наличие типичных псориатических или пиококковых высыпаний на других участках кожи. Сифилитические рупии обычно немногочисленны, часто располагаются асимметрично. Для них характерны плотный инфильтрат, окружающий наслоения корок, глубокое проникновение воспалительного процесса в ткани с формированием болезненного язвенно-некротического очага поражения, наличие других проявлений сифилиса, положительные серологические реакции на сифилис.

Диагноз пемфигоидной формы псориаза основывается на том, что пузыри развиваются в зоне псориатических бляшек или в непосредственной близости к ним. Следует учитывать возможное провоцирующее действие мышьяка и псориазина, назначаемых при прогрессирующем течении псориаза.

Могут возникать значительные трудности при дифференциальной диагностике экзематоидного псориаза и микробной экземы, особенно в тех случаях, когда отсутствуют типичные для псориаза высыпания излюбленной локализации. Следует учитывать, что микробной экземе обычно предшествуют гнойничковые высыпания. Очаги псориаза более инфильтрированы, чётко ограничены от здоровой кожи, вокруг них нет везикулёзных элементов, которые часто выявляются при экзематозных поражениях. После удаления пластинчатого шелушения при псориазе обнажается влажная, но без точечного мокнутия поверхность.

С элементами экссудации протекает и псориаз складок (psoriasis intertriginoides), который развивается преимущественно в детском или пожилом возрасте. Клиническая картина его своеобразна. Имеются слабо шелушащиеся, гладкие, блестящие, резко ограниченные бляшки, иногда слегка влажные.

В межпальцевых складках, преимущественно на стопах, псориаз проявляется в виде мацерированных, влажных, резко очерченных белесоватых очагов без отчётливой эритемы (psoriasis albus). Псориаз этой локализации следует дифференцировать от кандидоза, рубромикоза, паховой эпидермофитии.

В отличие от псориаза кандидоз крупных складок протекает более остро, поверхность очагов поражения более яркая, границы их менее чёткие, нерезко выражено мокнутие, наблюдается отслойка мацерированного рогового слоя по краю очагов. На соседних участках кожи часто обнаруживают многочисленные мелкие очажки пятнисто-везикулёзного характера – так называемые отсевы.

От рубромикоза псориаз складок отличается отсутствием прерывистого валика по периферии очагов, менее частым поражением ногтей на пальцах стоп и несколько иным его характером. Для рубромикоза характерны наличие полос желтого или белого цвета в толще ногтевой пластинки, преимущественно с боковых краев, и почти полное разрушение ногтевой пластинки. При псориазе часто обнаруживают истыканность ногтевых пластинок – симптом наперстка. Псориаз характеризуется также положительными псориатическими феноменами и отсутствием грибов в очаге поражения.

Паховая эпидермофития в отличие от псориаза протекает довольно остро, особенно вначале, обычно сопровождается зудом, границы очагов поражения чаще полициклические. При паховой эпидермофитии наиболее выражены воспалительные явления в зоне сплошного периферического валика, где обнаруживают пузырьки, пустулы, наслоения чешуек и корок. Решающее значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеют микроскопическое и культуральное исследования.

При доброкачественной семейной хронической пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли первичными элементами являются пузыри или пузырьки, на месте которых образуются эрозии с характерной поверхностью, напоминающей мозговые извилины. Отсутствие пузырей, симптома Никольского, акантолитических клеток позволяет в большинстве случаев исключить и вегетирующую пузырчатку, не прибегая к гистологическому исследованию, но, как показывают наблюдения, иногда сходство её с псориазом бывает значительно, и морфологическое исследование неизбежно.

Своеобразна клиническая картина псориаза и при локализации высыпаний на половых органах. Располагаясь на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти (balanopostitis psoriatica), на малых половых губах (vulvitis psoriatica), высыпания могут иметь большое сходство с проявлениями обычного баланопостита или вульвита. Отличительными признаками являются значительно меньшая острота воспаления при псориазе, чем при обычном баланопостите (вульвите), более резкие границы очага поражения, хроническое течение, отсутствие указаний на какое-либо внешнее воздействие, вызвавшее воспалительный процесс (при баланопостите после устранения такого воздействия заболевание довольно быстро регрессирует).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику и с красным плоским лишаём, особенно его кольцевидной формой, наиболее часто встречающейся при локализации поражения на половых органах. Склонность к группировке мелких папулёзных элементов, их характерный сиреневатый цвет, нередко наличие высыпаний одновременно в полости рта позволяют дифференцировать это заболевание от псориаза.

Эритроплазия Кейра отличается от псориаза, при котором высыпания локализуются на головке полового члена или в области вульвы, тем, что развивается у лиц старше 50 лет, представляет собой ограниченный одиночный очаг (что не характерно для псориаза) ярко-красного цвета без шелушения, с гладкой, как бы бархатистой поверхностью. Постепенно инфильтрация усиливается и распространяётся в течение нескольких месяцев развивается спиналиома.

От бовеноидных папул, возникающих на половых органах, псориаз отличается более ярким цветом высыпаний (для бовеноидного папулеза характерен синюшно-красноватый или коричневатый цвет высыпаний), выраженным шелушением, менее резкими границами очагов поражения, большими размерами бляшек, отсутствием веррукозных изменений на поверхности очага и гистологических признаков шиповидно-клеточной эпителиомы in situ.

Псориаз ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) наблюдается в виде изолированного поражения кожи или развивается одновременно с поражением других участков кожного покрова. Заболевание чаще возникает у лиц, занятых физическим трудом. Может проявляться в виде изолированных папулёзных элементов, диффузных, бляшечных, гиперкератотических, пустулёзных очагов. Следует помнить, что при данной локализации поражения псориатические феномены вызываются труднее, чем в очагах на других участках тела. Пустулёзный псориаз на ладонях и подошвах встречается редко, характеризуется высыпанием плоских пустул в зоне резко ограниченных эритематосквамозных очагов.

Дифференциальная диагностика псориаза ладоней и подошв и ладонно-подошвенного папулёзного сифилида основывается на том, что при сифилисе реже наблюдается симметричное расположение высыпаний. Папулезные элементы располагаются обычно изолированно, более чётко очерчены, не имеют выраженной склонности к слиянию, как псориатические, вследствие большей инфильтрации они плотнее, чем псориатические. Размеры их обычно приблизительно одинаковы (чаще лентикулярные), в то время как при псориазе папулы почти всегда разной величины. При этих заболеваниях различны также частота поражения ногтей и характер шелушения. Наконец, наличие трех феноменов псориаза, отсутствие у больных псориазом положительных серологических реакций на сифилис и других клинических симптомов этого заболевания позволяют установить правильный диагноз.

Сложно дифференцировать псориаз и роговую экзему, особенно в тех случаях, когда псориаз проявляется в виде сплошных очагов. Для псориаза, помимо триады феноменов, более характерны переход воспалительного процесса на тыльную поверхность кистей или стоп, отсутствие либо незначительная выраженность зуда, мокнутия, для роговой экземы – преобладание гиперкератотических изменений, наличие болезненных трещин. Следует учитывать также, что роговая экзема чаще возникает у женщин в климактерическом периоде. Диагностика облегчается при обнаружении псориатических высыпаний на других участках кожи.

При наличии гиперкератотических проявлений псориаза необходимо также помнить о возможности гонорейных и мышьяковых гиперкератозов.

В отличие от хронического акродерматита Аллопо высыпания при пустулёзном псориазе впервые появляются не на концевых фалангах, а преимущественно в проксимальных отделах ладоней, в области возвышения большого пальца, на внутренней поверхности стоп. Нередко в излюбленных местах расположения высыпаний обнаруживают типичные псориатические папулы. Для пустулёзного псориаза ладоней и подошв не столь характерны, как для акродерматита Аллопо, атрофические изменения. При гистологическом исследовании в случае акродерматита обнаруживают спонгиоформные пустулы, однако следует помнить, что это неабсолютный отличительный признак, так как при пустулёзном псориазе они также могут образовываться.

При бактериде Эндрюса (синоним: пустулез ладоней и подошв Левера) высыпания чаще всего возникают в средней части ладоней: на клинически не изменённой коже сначала появляются пустулы, а затем венчик эритемы вокруг них. При псориазе же пустулы формируются на фоне папулёзных элементов. Установлена отчётливая связь высыпаний бактерида с обострением хронической инфекции, особенно хронического тонзиллита.

Иногда для установления диагноза требуется длительное наблюдение, но отсутствие других признаков псориаза, а также иная гистологическая картина (для пустулеза характерна крупная пустула без значительных изменений вне её) позволяют дифференцировать эти заболевания. Однако существует мнение, что хронический акродерматит Аллопо и пустулез ладоней и подошв представляют собой разновидности пустулёзного псориаза ладоней и подошв.

При дисгидротической экземе наблюдаются высыпания пузырьковых элементов, а не пустул. Вначале они появляются на внутренней поверхности пальцев. После слияния пузырьков образуются очажки с типичным для экземы мокнутием.

Пустулёзный псориаз ладоней и подошв существенно отличается от ладонно-подошвенно-ротового синдрома, вызываемого вирусом Коксаки (типа А16, реже А5 и А10). Вирусный синдром характеризуется острым, приступообразным началом, сочетанным поражением ладоней, подошв (вначале мелкопятнистая, затем пузырьковая и пустулёзная сыпь) и слизистой оболочки полости рта (афты). Заболевание быстро излечивается (в течение 2-3 нед). Болеют в основном маленькие дети.

Наиболее тяжело протекающие формы псориаза – эритродермия, артропатический и генерализованный пустулёзный псориаз. Псориаз редко с самого начала протекает как эритродермия; чаще она развивается у лиц, уже страдающих этим заболеванием в течение нескольких месяцев или лет. Провоцирующими факторами могут быть избыточная инсоляция, применение в прогрессирующей стадии заболевания раздражающих наружных средств, противомалярийных препаратов, быстрая отмена кортикостероидов, назначение новокаина, пенициллина и других антибиотиков. Вся кожа ярко-красного цвета, отёчная, особенно над суставами; отмечаются её инфильтрация различной степени выраженности и резко выраженное пластинчатое шелушение. Нарушается, особенно при обострении, общее состояние больных (недомогание, лихорадка). Может быть увеличение периферических лимфатических узлов, выпадение волос, поражение суставов.

Псориатическую эритродермию необходимо отличать от эритродермий при гемобластозах, в первую очередь при грибовидном микозе, болезни Девержи, эритродермии при экземе и нейродермите, врождённой ихтиозиформной эритродермии (не буллёзной), эритродермической формы саркоидоза. Диагностика наиболее трудна при длительном существовании псориатической эритродермии, особенно при её бурном развитии. В ряде случаев для установления диагноза, помимо тщательного клинического наблюдения, требуются повторные гистологические исследования. В диагностике имеют значение отдельные сохранившиеся псориатические элементы и небольшие участки клинически не изменённой кожи.

Проводя дифференциальную диагностику с эритродермической формой грибовидного микоза, необходимо учитывать, что грибовидный микоз развивается преимущественно у лиц старше 40 лет. Изменения кожи при этом заболевании более стойкие, чем псориатические; поражённая кожа более отёчна и инфильтрирована, чем при псориазе, цвет её не имеет ярких тонов, отчётливо выражен красновато-фиолетовый оттенок. Волосы, как правило, значительно редеют или выпадают. Выражена генерализованная лимфаденопатия, отмечается постоянный интенсивный зуд, часто наблюдаются ладонно-подошвенные гиперкератозы. Шелушение обычно не столь обильное, как при псориазе, чаще мелкопластинчатое (на лице и волосистой части головы даже отрубевидное). Со временем развиваются атрофические изменения кожи.

Эритродермическая форма болезни Девержи чрезвычайно редко развивается первично, обычно она возникает у лиц, длительно страдающих этим заболеванием. При диагностике учитывают желтовато-коричневатый оттенок очагов при болезни Девержи и наличие типичных фолликулярных конических узелков с шипиком на поверхности, располагающихся на коже кистей, в области крупных суставов. В трудных случаях диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования.

Эритродермии при экземе и нейродермите встречаются довольно редко, обычно при длительном существовании этих дерматозов, их возникновение, как правило, бывает спровоцировано нерациональным лечением. Почти всегда удается обнаружить очаги с микровезикуляцией и мокнутием или лихенификацией, характерные соответственно для экземы и нейродермита.

Врождённая небуллёзная ихтиозиформная эритродермия (ламеллярный ихтиоз) обычно развивается сразу после рождения и в отличие от псориатической существует на протяжении всей жизни. Кожа более влажная вследствие усиления функционирования потовых желез. Отмечаются выраженный гиперкератоз, особенно в области складок, эритродермия, папилломатоз в области крупных складок. Характерны гиперкератотические изменения на ладонях и подошвах, ускоренный рост волос и ногтей, гипергидроз.

Псориатическую эритродермию иногда приходится дифференцировать от эритродермической формы саркоидоза. Следует учитывать, что эта форма саркоидоза встречается очень редко, протекает более монотонно, чем псориатическая эритродермия, при которой обострения обычно чередуются с ремиссиями, в окраске высыпаний преобладают синюшно-коричневые тона в противоположность более яркой красноте при псориатической эритродермии, шелушение не столь выражено, как при псориазе, феномены псориаза отрицательны. Необходимо учитывать и такие признаки, как меньшая выраженность общих симптомов при саркоидозе, несмотря на системный характер заболевания, некоторая фолликулярность поражения, склонность к атрофическим изменениям. В трудных случаях диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования (для саркоидоза характерны резко ограниченные, округлые или полосовидные инфильтраты, состоящие из эпителиальных клеток), а также обнаружения очагов саркоидоза в других органах и костях (легкие, глаза, селезёнка, фаланги пальцев рук и ног и др.) и положительной реакции Квейма (используют тест бласттрансформации лимфоцитов).

Обратите внимание:  Царь кожи отзывы при псориазе

Наиболее тяжёлой, инвалидизирующей формой псориаза является артропатическая. Считают, что артропатический псориаз чаще развивается у больных псориатической эритродермией, пустулёзным и экссудативным псориазом. Реже поражения суставов возникают одновременно с высыпаниями на коже или задолго до них. Клинически наблюдаются артралгии, припухлость суставов, нарушение их функции (ограничение подвижности, утренняя скованность), при длительном существовании заболевания деформации, анкилозы. При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, очаговую деструкцию, остеопороз, анкилоз мелких суставов. Изменения могут быть во всех суставах, но преимущественно поражаются суставы кистей и стоп. Часто в процесс вовлекаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения, но, как правило, после развития периферических артритов. Нередко наблюдается синхронность обострений процесса на коже и в суставах.

Артропатический псориаз необходимо отличать в первую очередь от ревматоидного артрита. Диагностика может быть сложной, так как рентгенологические изменения чрезвычайно сходны и даже при наличии типичных псориатических высыпаний не всегда можно исключить сочетание этих заболеваний, учитывая значительную их распространённость среди населения.

Псориатическим артритом чаще болеют мужчины. Для него более характерны наличие резко выраженных деструктивных изменений в концевых фалангах (мутилирующий артрит), изменение ногтевых пластинок, преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов, более частое вовлечение в процесс межпозвоночных и крестцово-подвздошного сочленений. Реже наблюдаются симметричность поражения, атрофические изменения мышц, не столь рано, как при ревматоидном артрите, развивается деформация суставов. Реакция Ваалера-Розе, как правило, отрицательная. Наиболее трудной в диагностическом отношении является ревматоидоподобная форма псориатического артрита. При этом учитывают, что для псориатического артрита характерны такие признаки, как асимметричность поражения и вовлечение в патологический процесс позвоночника.

Генерализованный пустулёзный псориаз может возникнуть на фоне обычной для псориаза клинической картины, но нередко с самого начала развивается пустулёзный процесс. В этих случаях заболевание протекает особенно тяжело, приступообразно, в течение короткого периода времени образуется множество мелких пустул, усеивающих весь кожный покров. Нарушается общее состояние больных (недомогание, лихорадка, болезненность). Может развиться диффузное поражение кожи с резкой эксфолиацией, буллёзными высыпаниями. Возникновению пустулёзного псориаза способствуют нейроинфекции, нервно-психическое перенапряжение, применение в прогрессирующей стадии псориаза противомалярийных препаратов и антибиотиков, быстрая отмена кортикостероидов, избыточная инсоляция.

Генерализованный пустулёзный псориаз необходимо дифференцировать от герпетиформного импетиго, герпетиформного дерматита Дюринга, энтеропатического акродерматита и болезни Снеддона-Уилкинсона.

В отличие от пустулёзного псориаза герпетиформное импетиго развивается у беременных, образующиеся при этом пузырьки и пустулы более или менее одинаковой величины, склонны к группировке и серпигинозному распространению, локализуются преимущественно в складках. Они редко располагаются на лице и особенно на конечностях, ногти изменяются не так часто, как при псориазе, характерна гипокальциемия, поражение слизистых оболочек.

Однако некоторые дерматологи рассматривают эти заболевания как варианты одного процесса. Так, указывают, что наиболее характерный признак герпетиформного импетиго — развитие заболевания у беременных — не является специфичным для этого дерматоза, так как описаны случаи возникновения его у мужчин и детей; гипокальциемия может возникнуть при генерализованных поражениях и пустулёзном псориазе вследствие потери кальция через кожу. Поражение слизистых оболочек также не является признаком, отличающим герпетиформное импетиго от пустулёзного псориаза, так как оно возможно и при пустулёзном псориазе. Сходна и гистологическая картина, характеризующаяся наличием внутриэпидермальной спонгиоформной пустулы, но при герпетиформном импетиго в ней содержится большое количество эозинофилов. Оба заболевания при генерализованном распространении могут сопровождаться тяжёлыми общими реакциями (лихорадка, слабость, недомогание и т. д. ). Высказано мнение, что диагноз герпетиформного импетиго может быть правомочным только в том случае, если наряду с пустулёзными высыпаниями и гипокальциемией имеются признаки тетании.

Для герпетиформного дерматита Дюринга в отличие от пустулёзного псориаза характерны истинный полиморфизм сыпи (пятна, пузырьки, пузыри, волдыри), расположение её преимущественно на туловище, склонность высыпных элементов к группировке, сильный зуд, эозинофилия в содержимом пузырей. Гистологически выявляют субэпидермальное расположение пузырей, свечение на границе дермы и эпидермиса при постановке реакции иммунофлуоресценции.

Пустулёзный псориаз следует дифференцировать и от энтеропатического акродерматита. Наиболее важные признаки, отличающие эти заболевания: более раннее начало обычно в первые месяцы или годы жизни) и менее острое течение энтеропатического акродерматита, чем пустулёзного псориаза, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, алопеция, блефароконъюнктивит со светобоязнью, паронихии (и при генерализованном пустулёзном псориазе эти изменения возможны, но они развиваются при более длительном течении и не являются доминирующими в клинической картине, как при акродерматите энтеропатическом), полиморфный характер высыпаний (эритемы, пузырьки, пустулы) в противоположность преимущественно мономорфному при псориазе, появление их сначала на волосистой части головы, вокруг рта, около заднего прохода и постепенное (в отличие от псориаза, при котором высыпание пустул происходит приступообразно, за короткое время они покрывают весь кожный покров) распространение на другие участки тела, положительный эффект от приёма препаратов цинка и энтеросептола при акродерматите.

Из особенностей детского псориаза следует отметить редкое развитие артропатии и эритродермии, более частое расположение высыпаний в складках, склонность к экссудативным проявлениям. Особыми формами псориаза у детей являются так называемый пеленочный (napkin-psoriasis) и фолликулярный (psoriasis follicularis) псориаз. При «пеленочном» псориазе, развивающемся в периоде новорожденности, высыпания обычно возникают на коже в промежности, в редких случаях – в подмышечных впадинах или на затылке в виде отёчно-эритематозных и несколько инфильтрированных бляшек, резко отграниченных от нормальной кожи. При диагностике следует иметь в виду прежде всего кандидамикотическое поражение складок.

При фолликулярном псориазе первоначальные элементы возникают в устьях волосяных фолликулов в виде мелких узелков с ороговением, располагающихся преимущественно на передней поверхности голеней и (или) бедер. Разновидностью этой формы является шиповидный фолликулярный псориаз, для которого характерно наличие роговых шипиков на поверхности папулы. Элементы могут быть настолько мелкими, что отчётливо выявляются лишь при расчесывании. Они могут существовать длительное время, не обращая на себя внимание, пока на других участках не появятся типичные псориатические высыпания. Эти формы псориаза необходимо отличать от красного волосяного отрубевидного лишая и болезни Кирле.

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Парапсориаз
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»

Псориаз
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Парапсориаз
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Псориаз. Клиника, диагностика, лечение.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

По материалам www.dermatolog4you.ru

Диагностировать псориаз не всегда просто, поэтому на помощь приходит дифференциальная диагностика псориаза.

Рассмотрим особенности ее применения и достоинства перед другими видами диагностик.

Псориаз – сложное заболевание, представленное в большом количестве разновидностей. Неопределенность клинической картины заболевания заставляет дифференцировать заболевание с большим количеством других кожных болезней.

Этиология и патогенез болезни с медико-научной точки зрения пока не выявлены на 100%. Среди
многочисленных гипотез, описывающих причины развития болезни (наследственные факторы, нервные состояния, проблемы метаболизма), в качестве основного фактора можно выделить наследственность.

О роли генетики свидетельствует тот факт, что люди, в чьих семьях предки страдали от псориаза, значительно чаще подвержены возникновению этого заболевания. Остается не закрытым вопрос о типе наследования заболевания.

Есть предположение, что псориаз – многофакторная болезнь, имеющая долю генетической составляющей (70%) и долю особенностей окружающей среды (30%).

В качестве первичного морфологического фактора болезни выступает папула красного или розового цвета. Она покрыта большим количеством чешуек рыхлого типа, имеющих серебристый оттенок. Если их поскабливать, проявятся прочие симптомы болезни – стеариновые пятна, терминальные пленки, кровяная роса. На начальной стадии болезни высыпаний достаточно мало, однако с течением времени их количество становится увеличенным. Если псориаз вызван инфекционными болезнями или тяжелыми потрясениями нервной системы, а также непереносимостью лекарств, то может проявляться обильная сыпь.

Заболевание в прогрессивной форме сопровождается возникновением папул, образованных в области травм и расчесов. Эти болячки впоследствии могут сливаться между собой, образовывая бляшки. При стационарной стадии болезни интенсивность роста идет на спад, отеки и поражения приобретают четкие границы, могут утолщаться. Сыпью может быть покрыт любой участок тела, чаще всего это волосистая часть головы и поверхности сгибов.

При обычном псориазе клиническая картина характерна, поэтому для постановки верного диагноза и назначения качественного лечения не требуется много времени и усилий. Но есть случаи, когда можно спутать псориаз с другими болезнями – красный плоский лишай, болезнь Рейтера, себорея, красная волчанка и другие. Для проведения диагностики важным является проведение обследований и гистологические изменения.

В учет в ходе дифференциальной диагностики берутся клинические особенности проявления, имеющие зависимость от локализации болезни – в области кожных складок, головы, шеи, живота и ногтей.

Есть несколько заболеваний с проявлениями, похожими на псориаз. Чтобы дифференцировать недуг с каждым из них, необходимо знать основные симптомы и признаки других заболеваний.

Для красного плоского лишая характерны такие черты, как папулы в полигональной форме, блестящие высыпания, вдавления в центре образований. При многих формах красного плоского лишая характерно образование сетчатого рисунка на поверхности папул. Обычно процесс дифференциальной диагностики не представляет особого труда и сопровождается рядом признаков.

  • Возникновение блестящих папул сиреневого цвета;
  • Слабо выраженное шелушение пораженных покровов;
  • Локализация болезни в области поверхности сгиба.

На основании имеющейся симптоматики не составляет труда поставить верный диагноз, при этом проведение гистологического исследования нецелесообразно. Особую важность в данном случае представляет кольцевидная форма красного лишая, которая чаще всего образуется на половых органах. Папулезные элементы небольшого размера могут группироваться и образовывать большие поражения. Они имеют сиреневатый цвет, высыпания могут одновременно появляться в полости рта.

При сифилисе, в отличие от псориаза, папулы имеют полушаровидную форму и яркую окраску болячки в медно-красный цвет. Поскольку наблюдается процесс большей инфильтрации, папулы располагаются поверхностно и отличаются большей плотностью. Происходит обильное шелушение в виде т. н. воротничка Биетта, периферический рост папул и объединение их в бляшки. Отличительная особенность сифилиса заключается в том, что папулы имеют приблизительно равные величины, кроме тех, что располагаются в области складок.

При болезни рейтера в качестве основного симптома выступает уретрит, также проявляется артрит, конъюнктивит, поражение глаз и суставов, высыпания псориатического типа (в области головки полового члена, подошв, рта). Поражения на коже обнаруживаются с такой же частотой, как и болезни суставов при псориазе. Спустя некоторое время после развития уретрита образуются мелкие папулезные образования, имеющие коричнево-красный оттенок, впоследствии они могут расти и образовывать ярко очерченные области поражений. В отличие от псориаза, при болезни рейтера высыпания отличаются меньшей стойкостью.

Себорейный дерматит – еще одно явление, похожее по проявлению на псориаз. Здесь отсутствует четко прослеживаемая инфильтрация кожи. В этом случае постановление дигноза является сложным, особенно если родственники больного человека никогда не страдали от псориаза. Нередко ошибочно диагностируется себорея. Провести диагностику в этом случае помогает характер пустул в области головы. Границы чешуек менее четкие, нежели при псориазе, причем на голове они выражены ярче, чем на туловище. При соскабливании может проявляться не точечное кровотечение, а кровоточащая поверхность.

При атопическом дерматите, в отличие от псориаза, проявляется неяркая эритема, возникает шелушение, экскориация в местах локализации образований. Традиционно поражается область лица, шеи, верхней части груди, ямок под локтями и коленями. Зуд имеет ярко выраженный характер.

Проявляется в виде изолированных бляшек, образованных в области затылка у женщин климактерического возраста. Такое явление может иметь колоссальные сходства с ограниченным нейродермитом, с учетом того, что эта форма псориаза сопровождается возникновением сильного зуда. В диагностике оказывает помощь серебристость шелушения и не выраженная инфильтрация.

Это заболевание, в отличие от псориаза, имеет более острые симптомы протекания, особенно это касается начальной стадии. Проявляется зуд, очаги поражения имеют в основном полициклические границы. При болезни ярко выражены воспалительные процессы с пузырьками и пустулами, корками и чешуйками. Для проведения качественного и достоверного диагноза проводится культуральное и микроскопическое исследование.

В зависимости от вида и формы протекания псориаза, его необходимо дифференцировать с другими заболеваниями.

  • Так, например, если псориаз поражает подошвы и ладони, необходимо проводить дифференциацию с таким явлением, как дерматофитии стоп, кистей, экзема.
  • Если имеет место быть псориатическая эритродермия, проводится ее дифференциация с токсидермией, розовым лишаем или проявлением красного плоского лишайного заболевания, экземой, лимфомами кожи.
  • При диагностировании артропатического псориаза проводится дифференциальная диагностика с артрозами, заболеванием Рейтера, артрита.
  • При обнаружении у больного псориазиформных высыпаний можно ассоциировать их с токсидермией.
  • Генерализованное пустулезное заболевание дифференцируется с сепсисом и бактериемией, герпетиформным импетиго. Делается посев крови, обследование на ВИЧ (в редких ситуациях).
  • Локализация высыпаний в области половых органов может стать причиной путаницы и необходимости дифференциации псориаза с вульвитом. Псориаз, в отличие от данной болезни, имеет меньшую остроту воспаления, хроническое, а не острое течение.
  • Псориаз в области подошвы и ладоней может дифференцироваться с экземой, кератодермией, акродерматитом Алоппо. В отличие от некоторых этих заболеваний проявления псориаза традиционно начинаются не на концевых фалангах, а в проксимальных отделах ладоней и во внутренней части стоп.
  • Псориаз также дифференцируется с грибовидным микозом, но развитие второго заболевания чаще характерно для лиц старше 40 лет, при этом изменения происходят более стойко, нежели при псориазе, наблюдается большая инфильтрация, отсутствуют яркие тона.
  • Нередко проводится дифференциация псориатической эритродермии и эритродермической формой саркоидоза. Вторая форма заболевания встречается реже и имеет более монотонное протекание, то есть, нет яркой выраженности чередования ремиссий и обострений.
  • Артропатический псориаз должен быть отличен от ревматоидного артрита. Данное заболевание (псориаз) чаще всего встречается на фоне псориатической эритродермии, пустулезном псориазе. Диагностика может представлять сложности в связи с присутствием сходства в рентгенологических изменениях.
  • Фолликулярный псориаз традиционно необходимо дифференцировать с красным волосяным отрубевидным лишаем и заболеванием Кирле. Но при псориазе первоначальные поражения проявляются в устьях волосяных фолликул и выглядят как мелкие узелки с ороговением.

Таким образом, дифференциальная диагностика заболевания является достаточно сложной, однако знание четких проявлений заболевания позволит достичь должного эффекта и применить верную терапию к каждому отдельному случаю.

По материалам dermatolog03.ru

Дифференциальную диагностику псориаза проводят с экземой, а все потому, что эти дерматологические патологии морфологично похожи, но их этиология кардинально отличается.

Экзема, как и псориаз – это дерматологическое заболевание хронического неинфекционного характера. Проявления этих заболеваний создают больному сильный дискомфорт и одинаково сильно влияют на психологическое состояние. Нередко псориаз протекает одновременно с присоединением экземы, как осложнения или аллергической реакции на некоторые препараты. Даже самый опытный специалист не может с первого взгляда определить отличие аллергической реакции от системного заболевания.

Псориаз экзема, что протекает, как системное заболевание легко диагностируется. Для этого есть специфический тест на определение псориатической триады:

  • стеариновое пятно – чешуйки на папулах легко снимаются в виде стружки, которая напоминает стеарин, причиной этому является паракератоз, то есть скопление воздуха в дерме, увеличение уровня липидов, как следствие межклеточные связи теряются;
  • терминальная пленка – на месте удаления чешуек появляется гладкая блестящая кожа;
  • точечное кровотечение – при продолжении раздражении кожи, на ней появляются капельки крови.

Экзема с выделением влаги

Еще одним важным диагностическим отличием псориатической патологии от экземы является уровень влажности. Так, экзема протекает с выделением влаги, а вот псориатические высыпания сухие. Экзема постоянно вызывает зуд, шелушение и чаще всего сухая, но бывает, что заболевание отклоняется от характерных признаков и появляется выделение влаги. Как следствие, на коже появляется воспаление, может происходить присоединение инфекции. Влажными элементами в этом случае выступают волдыри, локализированные на руках и ступнях. Они постоянно сочатся и раздражают кожные покровы еще сильнее. А вот псориаз никогда не проявляется в виде влажных элементов.

Цвет также важное отличие, так как экзема ярка-красного цвета, а псориаз серебристый. Цвет и текстура значительно отличаются. Псориатическая патологии придает коже серебристого оттенка, за счет чешуек. Они постоянно шелушатся, на смену им приходят другие. Что касается экземы, то чаще всего ее цвет ярко-красный, кожа воспаленная, происходит шелушение и серебристый цвет при экземе невозможен.

Ямки на ногтях – отличие, которое можно определить уже визуально на первом осмотре у специалиста. При псориатическом поражении ямки в области ногтей, это диагностический признак, который при экземе отсутствует.

Чтобы разобраться в основных отличиях псориаза от иных кожных заболеваний, нужно вспомнить его основные симптомы, а это:

  • нарушение общего состояния здоровья больного;
  • поражается не только кожа, но и суставы, кости, позвоночный столб;
  • на фоне патологии часто развивается депрессия, угнетенное состояние, нарушение аппетита.

Первое проявление, это бляшка, покрытая чешуйками. Особенностью можно выделить их симметричное расположение на кожных покровах волосяной части головы. На слизистой оболочке папулы также могут возникать, но они быстро сменяются, а потому диагностировать псориаз по ротовой полости достаточно сложно.

Излюбленная локализация псориатических высыпания, это сгибательные, разгибательные поверхности. Размер папул варьируют от одного до нескольких миллиметров, и вплоть до 10 см.

  • монетовидный – до 6мм. в диаметре;
  • точечный – меньше головки булавки;
  • каплевидный – высыпания схожи со слезинкой, и размером не более зернышка чечевицы.

Опираясь на комплекс симптомов и возможные вариации видов псориаза, проводится дифференциальная диагностика с экземой и иными дерматологическими заболеваниями. Правильно установленный диагноз, это залог адекватного лечения, которое значительно отличается. Разберем, как проводится лечение представленных заболеваний.

Так, как псориаз неизлечим, в отличие от экземы, его терапия основывается на подержании тонуса организма, повышении иммунных защитных сил и улучшении уровня жизни больного. В основном назначаются слабые препараты, дабы не вызвать привыкание. Это обусловлено необходимостью пожизненного лечения и подержания в нормальном состоянии весь организм. Внимание уделяют сохранности костной ткани, предотвращают дегенеративные процессы, а также минимизируют риск появления артропатии, что очень часто сопровождает псориаз.

Народная медицина также играет роль, есть множество рецептов исцеления, направленных на снижение проявлений на коже, а также для корректировки психологического состояния, ведь известно, что главной причиной дерматологических заболеваний выступает нарушение психики.

Экзема – это аллергическое заболевание, а потому и лечение будет значительно отличаться. Общим остается комплексное воздействие, применение средств народного лечения, а также необходимость уделять внимание психике больного.

Общее лечение экземы проводится противоаллергическими препаратами для устранения зуда, раздражения. Это препараты Тавегил, Супрастин, Зиртек, Кларитин. Редко, в тяжелых случаях назначаются кортикостероидные средства в таблетированном виде или в виде инъекций. Это препараты Преднизолон, Дексаметазон. Из цитостатиков, которые назначаются при экземе, можно выделить Циклоспорин, Метотрексат.

Как видим, лечение экземы не такое глобальное, направлено в первую очередь на устранение аллергического фактора, а уже затем снимаются симптомы, заболевание водится в стадию ремиссии и уже не приносит проблем до момента обострения.

Общим правилом для любых дерматозов выступает соблюдение диетического питания, исключение стрессовых ситуаций, подержания себя в хорошем настроении. Ведь лечение непосредственно зависит от настроения пациента и его способности терпеливо относится к продолжительной терапии.

1

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с псориазом пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о кардинальных методах лечения? Оно и понятно, ведь псориаз может прогрессировать, в результате чего сыпью покрывается 70-80% поверхности тела. Что ведет к хронической форме.

Красные пузырчатые волдыри на коже, зуд, трещины на пятках, отшелушивание кожи. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке. Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Нашли интересное интервью с врачом-дерматологом Российского Центра Дерматологии. Читать интервью >>

По материалам psoriaza.ru

Псориаз и экзема — похожие заболевания, но спутать их трудно, когда знаешь четкие различия. При псориазе пятна красные, с сухими чешуйками и корками. При экземе же пятна покрыты розовыми пузырьками величиной с булавочную головку. Лечить экзему, как и псориаз, результативно с помощью ультрафиолета 311 нм.

Некоторые больные задаются вопросом — как отличить экзему от псориаза? Действительно, у болезней много общего и даже внешние признаки схожи.

Но есть разница псориаза и экземы, которые видна даже без обследования:

  1. Псориаз — аутоиммунная болезнь, которая вызвана многими причинами, включая генетические.
    Экзема — хроническое или острое воспалительное заболевание, также может быть вызвано многими причинами.
  2. Один из ключевых факторов развития экземы — аллергены (пищевые, растительные, микробные, грибковые, химические и др.).
    В развитии псориаза нет аллергических факторов.
  3. Основной элемент экземы: розовый пузырек с жидкостью размера с булавочную головку и чуть больше.
    Элементами псориаза, в основном, являются бляшки и чешуйки на них. Пузырьки с жидкостью — признак пустулезного псориаза, но они белого или желтоватого цвета. При экземе также признак — отечность кожи под пузырьками.
  4. При диагностике псориаза используют феномен псориатической триады: при поскабливании бляшек последовательно появляются «стеариновое пятно», «терминальная пленка», «кровавая роса». При экземе этих явлений нет.

Чтобы узнать отличие псориаза от экземы, посмотрите фотографии.




Внимательно изучите сравнительную таблицу, чтобы отличить болезни.

По материалам dermalight.su