Меню

Национальные рекомендации легочное кровотечение

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при кровотечении из верхних дыхательных путей — легочном кровотечении.


Авторы:
— Волчков Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, зав. отделом интенсивной терапии в пульмонологии НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
— Мосин Игорь Валентинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии ФПО ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
— Титова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, директор НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова

Рецензент:
Полушин Ю.С. – руководитель научно-исследовательского и клинического центров анестезиологии и реаниматологии, проректор по научной работе Полушин Юрий Сергеевич, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, почетный президент и действующий вице-президент Федерации анестезиологов и реаниматологов России

Определение
Легочное кровотечение – выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью или чистой крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.
Кровохарканьем считается выделение с кашлем крови в виде прожилок в объеме не превышающем 50 мл в сутки. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение. Кровохарканье в отличие от кровотечения не вызывает в организме больного изменений, характерных для любой значимой кровопотери (анемия, тахикардия, гипотония и др.) Летальность при массивных кровотечениях достигает от 40% до 80%, при этом 76% больных умирают в течение первого часа.
Трудности лечения больных с легочным кровотечением обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких.
Наиболее частые причины смерти: асфиксия, двусторонняя аспирационная пневмония.

Код по МКБ-10
Код по МКБ-10 Нозологическая форма
R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей

Этиология
Таблица 1
Основные причины поступления крови из дыхательных путей

Тип Причина
Инфекционные Туберкулез
Инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена)
Пневмония
Грибковое поражение
Паразитарные инфекции
Бронхит (атрофический)
Нагноившаяся булла легкого
Бронхолитиаз
Бронхоэктазы
Ятрогенные Бронхоскопия
Чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия
Пункция (дренирование) плевральной полости
Катетеризация подключичной вены
Катетеризация легочной артерии
Послеоперационный период
Травматические Ранение легкого
Ушиб легкого
Разрыв бронха
Респираторно-артериальная (венозная) фистула
Аспирация инородного тела
Опухолевые Злокачественные опухоли легкого
Доброкачественные опухоли бронхов
Метастазы в легкие
Саркома легкого
Сосудистые Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт легкого
Артериовенозная мальформация
Левожелудочковая недостаточность
Аневризма легочной артерии (вены)
Аневризма аорты
Секвестрация легкого
Врожденная патология сосудов легкого
Первичная легочная гипертензия
Гипертоническая болезнь
Коагулопатии Болезнь Виллебранда
Гемофилия
Тромбоцитопения
Дисфункция тромбоцитов
ДВС-синдром
Васкулиты Гранулематоз Вегенера
Болезнь Бекета
Другие Лимфоангиолейомиоматоз
Эндометриоз
Пневмокониоз
Бронхиолит
Идиопатическое кровохарканье

По механизмам развития легочное кровотечение может быть обусловлено:
Механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);
Патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолях, инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);
Нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях).

У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции. У больных пожилого возраста – бронхит, опухоли, туберкулез, застойная сердечная недостаточность.
Частота возникновения легочных кровотечений, обусловленных туберкулезом легких, составляет 40% случаев, нагноительными заболеваниями легких — 30-33%, раком легкого — 15%. Примерно у 20% больных с нормальной рентгенограммой этиология остается неизвестной.
Источником легочного кровотечения в 80-90% всех случаев является система большого круга кровообращения (бронхиальные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического процесса).

Классификация
По степени кровопотери:
Легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь крови ярко-красного цвета в мокроте;
Тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 часа).
Классификация легочных кровотечений, учитывающая реакцию организма на нее (В.И. Стручкова, Л.М. Недведцкая, О.А. Долина, Ю.Б. Бирюкова, 1985).
I степень кровотечения – кровопотеря до 300 мл/сут (крови с кашлем в сутки):
1) однократное (скрытое, явное)
2) многократное (скрытое, явное)
II степень кровотечения — кровопотеря до 700 мл/сут:
1) однократное кровотечение:
а) с падением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
2) многократное кровотечение:
а) с падением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;
б) без падения АД и снижения гемоглобина.
III степень кровотечения — кровопотеря свыше 700 мл/сут:
а) массивное легочное кровотечение – учитывается однократность и многократность повторения эпизодов выделения крови, изменение артериального давления, лейкоцитарной формулы крови.
б) молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом – обильное (более 500 мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Клиническая картина
Клинически легочное кровотечение проявляется:
Наличием примеси крови в отделяемом из носо — или ротоглотки.
В зависимости от степени кровотечения — от прожилок крови в мокроте до выделения обычной алой пенистой крови и/или ее сгустков через носо — и ротоглотку с кашлевыми толчками.
Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови.
Возможны жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной полости, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха».
Чувство тревоги и страха.
Слабость, головокружение.
Бледность кожных покровов
В зависимости от объема кровопотери:
Ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 и более уд/мин) соответствует потере 15% ОЦК)
Артериальная гипотензия или снижение АД при переходя из горизонтального положения в вертикальное на 15 и более мм рт.ст. Диурез сохранен. (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК).
Гипотензия лежа на спине, олигурия (мочи менее 400 мл/сут). Соответствует потере ОЦК от 30 до 40%.
Коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания. Соответствует потере более 40% ОЦК

Таблица 2
Особенности кровохарканья при различных причинах его возникновения

Причина Основные клинические симптомы и некоторые диагностические критерии
Бронхит острый и хронический Кровохарканье минимальное (прожилки крови в слизистой, гнойной мокроте).
Причина — разрыв сосудов слизистой оболочки трахеи при сильном кашле.
Бронхоэктазы Хронический кашель с обильной гнойной мокротой. У 75% пациентов симптомы
бронхоэктазов появляются в возрасте моложе 5 лет. Повторные эпизоды
кровохарканья в течение месяцев или лет могут быть единственным симптомом
«сухих бронхоэктазов». Диагностика: компьютерная томография, бронхография.
Туберкулез Постоянное подкашливание, прожилки крови в гнойной мокроте, слабость,
похудение, лихорадка, ночные поты. Чаще кровохарканье встречается при
фибринозно-кавернозном туберкулезе. Диагностика: проба Манту, выявление
микобактерий в мазке мокроты и при посеве, рентгенография и МСКТ грудной
клетки.
Пневмония Мокрота «ржавой окраски» у 75% пациентов с пневмонией, вызванной
пневмококком. Кровохарканье часто сопровождает деструктивные пневмонии:
стафилококковые, вызванные Klebsiella (мокрота типа «смородинового желе»), Legionella или Pseudomonas. Диагностика: наличие очагово-инфильтративных изменений при
рентгенографии грудной клетки в сочетании с клинической картиной инфекции
нижних дыхательных путей (лихорадка, выраженный интоксикационный синдром,
характерные физикальные признаки)
Абсцесс легкого острый и хронический Гнойная мокрота (может быть темно-коричневого цвета) с прожилками крови,
лихорадка, боль в грудной клетке плеврального характера. Кровохарканье
встречается у 11% больных с абсцессом. Массивное кровотечение возникает у 5%
больных.
Мицетома (аспергиллома) Любая грибковая инфекция легкого может вызвать кровохарканье. Наиболее
частая причина – мицетома. В основе заболевания рост колоний Aspergillus fumigatus в старой туберкулезной каверне. Основной симптом –
кровохарканье. Рентгенологически выявляется полость с шаровидным затемнением
внутри и прослойкой воздуха в виде полумесяца.
Рак легкого (бронхогенный рак) Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови, снижение массы
тела. Кровохарканье чаще наблюдается при центральном раке, чем при
периферическом. Диагностика: рентгенография и РКТ легких, цитологическое
исследование мокроты, бронхоскопия.
Аденома бронха Кашель и рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей
(преимущественно женщин 35-45 лет).
Легочная гипертензия: митральный стеноз, первичная легочная гипертензия,
синдром Эйзенменгера
Жалобы на одышку, кашель и кровохарканье после физической нагрузки.
Причина кровохарканья – разрыв легочных вен или капилляров за счет
повышенного давления в системе легочной артерии.
Отек легкого Пенистая, окрашенная кровью мокрота, выраженная одышка, сопутствующая
сердечная патология.
Инфаркт легкого при эмболии легочной артерии Сгустки крови не смешанные с мокротой, плевральные боли, одышка,
повышение температуры;
факторы риска – тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза.
Инфаркт легкого при ТЭЛА наблюдается в 19% случаев.

Дифференциальная диагностика легочного кровотечения:
— с отделением крови из носа, полости рта, гортани (особенно при кровохарканье и легочном кровотечении малой формы). Необходим осмотр полости рта, в том числе десен под зубными протезами. Консультация врача-оториноларинголога.
— с отделением крови из желудочно-кишечного тракта. При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте. В этих случаях отделяемое темное, почти черное.

Таблица 3
Дифференциальная диагностика легочного и желудочно-кишечного кровотечения

Признак Легочное кровотечение Желудочно-кишечное кровотечение
Выделение крови Кровь откашливается Кровь выделяется во время рвоты
Цвет Алая, ярко-красная Темно-красная («кофейная гуща») за счет действия соляной кислоты
рН выделений Щелочная реакция Кислая реакция
Консистенция Пенистая, так как обычно смешивается с воздухом Крайне редко носит пенистый характер
Мелена Даже при заглатывании части откашливаемой крови, мелены не бывает Как правило мелена
Анамнез Заболевания органов дыхания Язвенная болезнь, заболевания печени, предшествующие желудочно-кишечные
кровотечения
Длительность Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/суток Рвота обычно кратковременная и обильная

Советы позвонившему
Создайте условия для свободного дыхания больного (расстегните одежду, удалите зубные протезы).
Уложите больного на спину, приподнимите головной конец.
При массивном кровотечении или потере сознания – устойчивое положение на боку.
Не разрешайте больному вставать.
Постарайтесь успокоить больного.
Не давайте больному есть и пить.
Найдите лекарственные средства, которые больной принимает, и покажите их бригад скорой медицинской помощи.
Не оставляйте больного без присмотра.

Действия на вызове
Диагностика
При опросе необходимо уточнить
Длительность кровохарканья, его кратность, объем отделяемого, характер мокроты (прожилки, сгустки, алая кровь).
Условия возникновения кровохарканья (в покое, при физической нагрузке, во время кашля, после травмы грудной клетки и т.д.).
Предшествовал ли кровохарканью кашель и сопровождается ли оно кашлем.
Наличие болевых или иных ощущений в грудной клетке, их локализация и характер (по типу стенокардии за грудиной или усиливается при дыхании и кашле – плевральные боли)
Наличие общих симптомов заболевания (лихорадка, потливость, тахикардия, слабость, одышка и др.)
Были ли ранее эпизоды кровохарканья, как давно и как часто они возникали.
Чем они были вызваны и чем их купировали.
Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, болезней органов дыхания, туберкулеза, опухолей и др.)
Не было ли недавно оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в том числе диагностических.
Курит ли больной, если да, то длительность и интенсивность курения.

Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно-важных функций больного: сознания, дыхания и кровообращения.
Оценка степени кровотечения.

Таблица 4
Клинические симптомы при различной степени кровопотери

Степень кровопотери Клинические признаки Объем кровопотери
Легкая Легкая бледность До 10% ОЦК
Средняя Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической
вазоконстрикции (бледные, холодные конечности)
11-20% ОЦК
Тяжелая Тахикардия до 120 в минуту, АД ниже 90 мм рт.ст., беспокойство, холодный
пот, бледность, одышка, олигурия
21-30% ОЦК
Массивная Тахикардия более 120 в минуту, АД – 60 мм рт.ст. и ниже (часто не
определяется), ступор, резкая бледность, олигурия.
Более 30% ОЦК

Визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая полость рта и носоглотку.
Выполнение теста наполняемости капилляров или теста «белого пятна», для оценки капиллярной перфузии (нажатие на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха). В норме наполняемость капилляров (цвет кожи) восстанавливается через 2 сек., при положительной пробе – через 3 и более секунд.
Оценка характера мокроты.
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД, SatO2 методом пульсоксиметрии.
Аускультация сердца и легких.
Физикальный осмотр выявляет возможную причину кровохарканья/легочного кровотечения, но может и не выявить существенных отклонений от нормы.

Лечение (D, 4)
 При легком кровотечении проводят симптоматическую терапию.
 Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций.
 При сохраненном сознании больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию и транспортировку больного с опущенным головным концом.
 Обеспечить санацию дыхательных путей.
 Обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин) через носовые канюли или лицевую маску.
 Установить катетер в периферическую или центральную вену (при массивной кровопотере) и переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (1000 – 3000 мл в зависимости от объема кровопотери): 0,9% р-р натрия хлорида, полиглюкин и пр.
 При эмоциональном возбуждении — бензодиазепины.

Показания к доставке в стационар
 При любой степени легочного кровотечения пациентам показана доставка в стационар для установления причины, назначения лечения и определения дальнейшей тактики ведения.
 Больные с легочным кровотечением 1 и 2 степеней доставляются в стационар с отделением торакальной хирургии и отделением реанимации и интенсивной терапии. Легочное кровотечение 3 степени подлежит немедленной госпитализации в отделение реанимации с экстренной интубацией и переводом на ИВЛ. Транспортировка больного производится лежа на носилках с приподнятым ножным концом.

Диагностика (D, 4)
 Опрос и физикальное обследование больного.
 Клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови (Ht, уровень гемоглобина, относительная плотность или вязкость крови, тромбоциты, эритроциты), электролиты, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции, группа крови, резус фактор, коагулограмма, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и/или фибриноген, плазминоген и Д-димер, КОС.
 Определение степени кровопотери лабораторными расчетными и/или аппаратными электрофизиологическими импедансометрическими и/или индикаторными методами.
 ЭКГ
 Рентгенографическое исследование органов грудной клетки, РКТ (в положении лежа или сидя).
 Осмотр врачом-оториноларингологом.
 Сцинтиграфия легких (при подозрении на ТЭЛА).
 Постоянный мониторинг пульса, артериального давления, SрO2 (пульсоксиметрия).
 Диагностическая бронхоскопия.

Лечение (D, 4)
Незамедлительная аспирация крови из верхних дыхательных путей через катетер аспиратора и перевод в отделение хирургической реанимации

Инфузионно-трансфузионная терапия в периферические или центральные вены. Темп восполнения определяется величиной кровопотери. Вначале быстро струйно (до 250 мл/мин). После стабилизации АД на безопасном уровне инфузию проводят капельно.

Таблица 5
Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г. Брюсову, 1998)

Уровни кровезамещения Величина кровопотери в % ОЦК Общий объем трансфузий
(в % к величине кровопотери)
Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме
I до 10 200-300 Кристаллоиды (монотерапия или в сочетании с коллоидами в соотношении
0,7+0,3)
II до 20 200 Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5)
III 21-40 180 Эритроцитарная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды (0,3+0,1+0,3+0,3)
IV 41-70 170 эритроцитарная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)
V 71-100 150 эритроцитарная масса, альбумин (плазма), коллоиды и кристаллоиды
(0,5+0,1+0,2+0,2)

Кристаллоиды – изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера,
«Нормосоль», «Дисоль» и др. Коллоидные растворы противошокового действия
природные (альбумин, плазма) и искусственные (р-ры желатины, декстрана,
гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

Таблица 6
Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием растворов гидроксиэтилкрахмала

Класс I (кровопотеря менее 750 мл) Класс II
(кровопотеря 1500-2000 мл)
Класс III
(кровопотеря более 2000 мл)
Класс IV
(кровопотеря более 2000 мл)
Экстремальная ситуация
(кровопотеря более 2000 мл)
Инфузия
0,75л 6% или
0,5л 10% раствора
+
0,5л лактатного
раствора Рингера
Инфузия
0,75-1,0л 6% или
0,5 л 10% раствора
+
0,5-1,0л лактатного раствора Рингера
Инфузия
1,5л 6% или 1,0л
10% раствора
+
1,0 л лактатного
раствора Рингера
+
Эритроцитарная
масса
Инфузия
1, л 6% или 0,5
л 10% раствора
+
1,5 л лактатного
раствора Рингера
+
Эритроцитарная
масса
+
Свежезамороженная
плазма
+
Тромбоцитарная
масса
Инфузия
1, л 6% или 0,5
л 10% раствора
+
1,5 л лактатного
раствора Рингера

Клинически степень уменьшения гиповолемии отражают:
 Нормальный тургор кожи, глазных яблок;
 Отсутствие жажды (если больной в сознании);
 Влажный язык;
 Повышение АД;
 Урежение ЧСС;
 Потепление и порозовение кожных покровов;
 Увеличение пульсового давления;
 ЦВД в пределах +4-7 см вод.ст.
 Восстановление диуреза свыше 0,5 мл/кг/ч.

При нарушениях в системе гемостаза — введение свежезамороженной плазмы (табл. 5)

При кровотечениях легкой и средней тяжести возможно применение рекомбинантного активированного фактора VII (эптаког альфа (rFVIIa)
1. Введение от 1 до 3 инъекций в дозе 90 мкг/кг массы тела через 3 часа, для поддержания эффекта может быть назначена еще 1 инъекция препарата в дозе 90 мкг/кг массы тела.
2. Однократная инъекция препарата из расчета 270 мкг/кг массы тела.

Для коррекции повышенного фибринолиза используется внутривенное капельное введение 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100мл. или транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов, скорость введения 1мл/мин. При фибринолитических кровотечениях и массивной кровопотере вводят апротинин (гордокс, трасилол, контрикал 100 000 – 200 000 МЕ)
С целью стабилизации обменных процессов в клетке при значительном ухудшении гемодиамики вводят глюкокортикостероиды (преднизолон до 2-3 мг/кг или дексметазон 0,15-0, 3 мг/кг)
В случае кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% глюкозы и вводят в вену в течение 4-6 мин).
Фармакологические средства позволяют остановить кровотечение у 80-90% больных.

Санационная бронхоскопия и гемостатический лаваж.
Показания:
 продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии,
 рецидивирующее или осложненное легочное кровотечение (асфиксия, ателектаз) с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности.
При небольшом кровотечении процедура может быть выполнена через фибробронхоскоп (проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина), при массивном — жестким бронхоскопом (внутривенная анестезия с применением пропофола, барбитуратов, кетамина).
Гемостаз достигается введением в бронх катетера Фогарти с раздувающим баллончиком на конце или тампонадой бронха поролоновой или гемостатической губкой. Обычно тампонирующий материал оставляют в бронхе на 24 часа. В дальнейшем удаляют под контролем фибробронхоскопа.
Во время санационной бронхоскопии контролируется оксигенация крови и производится ее коррекция ингаляцией кислорода.
В случае стабилизации состояния, остановки кровотечения – пациента направляют в профильное стационарное отделение для лечения основного заболевания, приведшего к возникновению легочного кровотечения.
В случае нестабильности состояния пациента, продолжающегося легочного кровотечения или его рецидива больного госпитализируют в отделение реанимации или хирургическое торакальное отделение, где проводится весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий: искусственная управляемая гипотония; коррекция факторов свертываемости крови и фибринолиза; эндобронхиальные и эндоваскулярные методы гемостаза; решается вопрос экстренного оперативного вмешательства.

Тампонада бронха обеспечивает возможность успешной транспортировки больного. При массивном кровотечении, локализация которого диагностирована, транспортировку осуществляют после экстренной эндобронхиальной интубации двух – или однопросветной трубкой, вводимой в интактное легкое. При невозможности транспортировки на место вызывается бригада торакальных хирургов.

Часто встречающиеся ошибки:
 Применение кровоостанавливающих средств при легком кровохарканье.
 Трансфузия растворов в одну периферическую вену вместо двух или центральной (подключичной, яремной или беренной).
 Длительные попытки пунктировать периферическую или центральную вену.
 Недостаточный объем и скорость инфузии.
 Отсутствие контроля за изменением концентрационных показателей крови и ЦВД в процессе лечения.
 Ожидание результатов определения совместимости крови вместо восполнения дефицита ОЦК.

источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

1 Утверждены на общем собрании Ассоциации торакальных хирургов России на V Международном конгрессе «Актуальные направления современнойкардио-торакальной хирургии» г. г. Санкт-Петербург КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. 2015

2 Члены рабочей группы: Васильев И.В. кандидат медицинских наукврач, торакальный хирург, старший научный сотрудник, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ли В.Ф. — врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Мосин И.В. доктор медицинских наук, профессор, врач торакальный хирург, руководитель центра торакальной хирургии, ФГБУ «СПб НИИ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Скороход А.А. врач хирург, ФГБУ ««Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Соколович Е.Г. — доктор медицинских наук, профессор, врач торакальный хирург, руководитель учебного отдела, ФГБУ ФГБУ «СПб НИИ «Санкт-Петербургский Научноисследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Яблонский П.К. доктор медицинских наук, профессор, врач торакальный хирург,директор ФГБУ ФГБУ «СПб НИИ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист торакальный хирург Минздрава России Нет конфликта интересов

3 Поиск информации: Поиск в электронных базах данных: PubMed, CochraneDatabase, E-library. Глубина поиска составила 25 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: -Консенсус экспертов -Оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой (схема прилагается). Таблица 1. Рейтинговая система для оценки публикаций. Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов

4 Методы, использованные для анализа доказательств: — Систематические обзоры с таблицами доказательств Описание методов, использованных для анализа доказательств: Построение национальных клинических рекомендаций основано на систематическом обзоре, а также на несистематическом обзоре последних доступных научных публикаций, посвященных вопросам диагностики и лечения больных с лёгочным кровотечением. Для минимизации потенциальных ошибок каждая публикация оценивалась двумя независимыми членами рабочей группы. Таблица доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Сила рекомендаций определялась в соответствии с уровнями рекомендательности данных (таб.2). Таблица 2. Уровни рекомендательности данных Уровень Название Уровень A B C D Высокая достоверность Умеренная достоверность Ограниченная достоверность Неопределённая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют Сроки пересмотра клинических рекомендаций: 5 лет Список сокращений: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВСК — время свертывания крови ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

5 КОС кислотно-основное состояние ЛК легочное кровотечение ПТИ — протромбиновый индекс СКВ системная красная волчанка СКТ спиральная компьютерная томография ТББЛ трансбронхиальная биопсия легкого ФБС — фибробронхоскопия ЭБА эмболизация бронхиальных артерий ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лёгочное кровотечение (ЛК) — откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве [Кириенко А.И., Савельев В.С., 2015]. ЛК являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания. [Коржева И. Ю., 2012] При этом летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией. [Кириенко А.И., Савельев В.С., 2015] В связи с этим в первые часы начавшегося ЛК не столь важно, что стало его причиной. Необходим универсальный «синдромный» подход к самому факту начавшегося кровотечения. Данные клинические рекомендации посвящены тактике лечения синдрома «лёгочного кровотечения». Код МКБ-10 Формулируя диагноз у больного с лёгочным кровотечением, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10R04 -Кровотечение из дыхательных путей: R04.2 Кровохарканье R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей (Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26.-) R04.9 Кровотечение из дыхательных путей неуточненное. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика ЛК направлена на своевременную диагностику заболеваний, которые в дальнейшем могут осложняться ЛК. СКРИНИНГ Скрининг по отношению к ЛК неприменим. КЛАССИФИКАЦИЯ

6 В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных классификаций ЛК, учитывающих как их интенсивность, так и объем, а также реакцию организма на кровопотерю. [Марченков Ю. В., и др. 2013]. Наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г.Григорьева (1990), учитывающая скорость и объём кровопотери (таб. 3). Таблица 3. Степень ЛК в зависимости от скорости и объёма кровопотери. Степень Объем кровопотери I II III А Б В А Б А Б 50 мл/сутки мл/сутки мл/сутки мл/ч мл/ч 100 мл одномоментно более 100 мл и/или обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия. Жизнеугрожающий характер Кровотечения II Б степени и выше несут непосредственную угрозу жизни. При ряде системных патологий может развиться диапедезное альвеолярное кровотечение [Abigail R.Lara, et al., 2010]. ДИАГНОСТИКА Первоначально необходимо провести дифференциальную диагностику ЛК, кровотечения из верхних дыхательных путей и полости рта, и желудочно-кишечного кровотечения. (Уровень D). При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача [Коржева И. Ю., 2012]. Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК показано определение реакции (рн) отделяемой крови (при кровотечении из ЖКТ имеет место кислая реакция, в то время как при легочном кровотечении — щелочная). [Перельман М.И., 2006] (Уровень D) Необходимо дифференцировать кровотечения из системы большого круга бронхиальных артерий (составляют до 95 % всех ЛК), и артерий малого круга — ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей лёгочной артерии тёмная. [Перельман М.И., 2006] При жалобах пациента на выделение крови при кашле или её примесь в отделяемой мокроте при стабильном состоянии пациента, необходимо организовать сбор мокроты в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности ЛК. (Уровень D).

7 Всем пациентам при стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности независимо от степени и вида ЛК должны быть выполнены следующие диагностические тесты (Уровень D): Сбор жалоб, анамнеза (при сборе анамнеза обращают внимание на патологию органов дыхания в прошлом, сердечно-сосудистые и системные заболевания); Физикальное обследование (обязательно должно включать объективное исследование всех органов и систем, в т.ч. определение границ сердца, аускультация сердца) Сбор отделяемой мокроты и/или крови в отдельную ёмкость для количественной оценки скорости и объёма кровопотери в единицу времени; Общий анализ крови, определение уровня тромбоцитов, лейкоформулы; Коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген); Биохимический анализ крови с определением основных функциональных показателей работы печени, азотистого обмена, уровня глюкозы крови, продуктов деградации фибрина (D-димеры); Анализ газового состава артериальной крови и показателей КОС; ЭКГ; Определение группы крови и Rh-фактора; Термометрия; Исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки; Эхокардиография. По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35%[AvdheshBansal, etal., 2012]. Диагностическая значимость СКТ значительно выше, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга. В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и непревышает 50%. [Hsiao EI, et al., 2001; Shigemura N, et al. 2009]. При I-IIА степени ЛК и стабильной гемодинамике для установления источника кровотечения в первую очередь необходимо выполнение СКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением. (Уровень С) [Revel MP., 2002]. За исключением жизнеугрожающих состояний СКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии. (Уровень C) [Avdhesh Bansal, еt al., 2012].

8 В случае жизнеугрожающего кровотечения II Б IIIA степени все этапы диагностики должны проводится в отделении реанимации. Предпочтение должно быть отдано рентгенографии лёгких и фибробронхоскопии. (Уровень C) [ShigemuraN, 2009]. При возникновениижизнеугрожающего кровотечение из заведомо известного источника, в первую очередь показано выполнение ангиографии бронхиальных артерий. [Flume PA, etal., 2010] (Уровень C) Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при III Б степени ЛК требуют неотложных лечебнодиагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты. Принципиальной задачей первичной диагностики в этом случае является топическая локализация источника кровотечения. В первую очередьпоказано выполнение ригидной бронхоскопии в экстренном порядке. (Уровень D). При необходимости должны быть привлечены смежные специалисты: рентгенэндоваскулярный хирург, сердечно-сосудистый хирург, реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, ревматолог. По данным литературы в 34% случаев ЛК не удается достоверно установить причину кровотечения [BidwellJL., etal., 2005]. ЛЕЧЕНИЕ Целью лечения является остановка лёгочного кровотечения, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. (Уровень D). Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте. (Уровень D). Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. (Уровень D). Транспортировка пациентов с II-III ст. ЛК должна осуществляться в положении Фоулера (лёжа с приподнятым изголовьем на 15 0 ) или полусидя с целью обеспечения эффективного откашливания мокроты и/или крови и профилактики аспирации в противоположное легкое и асфиксии. (Уровень D). В период транспортировки необходим контроль артериального давления. При АД выше 140/90 мм рт.ст. необходимо обеспечить снижение артериального давления посредством применения антигипертензивных препаратов быстрого действия (каптоприл, нифедипин и др.). Снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. требует противошоковой терапии и коррекции волемических нарушений. (Уровень D). При подозрении на ЛК независимо от его степени необходимо полностью ограничить приём пищи и жидкости. (Уровень D). Лечебная тактика при ЛК I степени Госпитализация пациента в отделение торакальной хирургии. Задачи при ЛК1:

9 обеспечение проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии; подавление мучительного кашля; антифибринолитическая терапия; медикаментозная коррекция давления в системе малого круга кровообращения (по показаниям); коррекция анемии (по показаниям); лечение основного заболевания. Для устранения упорного и мучительного кашля применяют кодеин 0,015 0,02 г, гидрокодеон фосфат по 0,005 г., этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) (Уровень D) [И. В. Мосин, и др., 2014]. Основные позиции гемостатической фармакотерапии: Антифибринолитическая терапия. Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяют значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего (Уровень A) [Prutsky G, еt al., 2012; Christian Arvei Moena, et al., 2013]; Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения (Уровень D); Внутримышечное введение раствора Этамзилата 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении (Уровень D); Гормонотерапия с гемостатической целью: Кортикостероидная терапия эффективна при легочном кровотечении. Эксперты рекомендуют Дексаметазон 2-4 мг/сут. (Уровень D); р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D); р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D) [Hulme B., еt al., 2008]. Должна проводиться медикаментозная терапия основного заболевания: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям (Уровень D). Эндоскопические способы гемостаза: При фибробронхоскопии наряду с диагностическими манипуляциями возможно выполнение гемостатических процедур: коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли), бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона).

10 На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени и выиграть время для радикального вмешательства при наличии резектабельной органической патологии. Эндоваскулярный гемостаз: Должен быть рассмотрен при неэффективности консервативного и эндоскопического способов гемостаза [Chun JY., et al., 2010]. На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени. Хирургическое вмешательство: Показания к хирургическому вмешательству выставляются в соответствии с установленным диагнозом [Omer Ashraf., 2006]. Лечебная тактика при ЛК II А степени Госпитализация пациента в палату интенсивной терапии. Медикаментозная гемостатическая терапия должна включать основные позиции, перечисленные выше. К дополнительным фармакологическим методам контроля гемостаза относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. (Уровень С). [Перельман М.И., 2006] С этой целью при контроле за давлением используют один из следующих лекарственных препаратов: Гидралазин, изофлюран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат — венозные вазодилататоры, которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым понижая давление в малом круге кровообращения [Яковлев В.Н., и др., 2013]. Нитросодержащие препараты показаны в следующих дозах: 1. Нитропруссид натрия раствор 0,25 10 мкг/кг/мин внутривенно. 2. Нитроглицерин 0,1 % раствор 0,16-0,25 мкг/кг/мин внутривенно. Также применяют β-адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием (пиндолол, целипролол, карведилол, небиволол). В случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5 10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4 6 мин) (Уровень D). Проводимая качественная гипотензивная терапия требует установки внутриартериального катетера и почасового контроля диуреза (Уровень С). При отсутствии гемостатического эффекта управляемой гипотензии показана эндоскопическаяокклюзия источника кровотечения или ЭБА (Уровень D). Если источник кровотечения чётко определён рентгенологическими данными, и пациенту показана ЭБА, применение эндоскопических методов гемостаза не имеет преимуществ перед эндоваскулярным вмешательством. (Уровень С) [Hsiao EI, еt al., 2001]. Эндоскопические способы гемостаза:

11 Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия наряду с диагностическими манипуляциями и санацией ТБД должна быть дополнена одним из следующих вмешательств или их сочетанием: бронхиальный лаваж пораженного бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, установка клапанного бронхоблокатора [Яковлев В.Н., и др., 2013]. Эндоваскулярная эмболизация: Показания к эмболизации бронхиальных артерий: неэффективность консервативной терапии ЛК, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин; отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом; Данный вид лечения проводится только во время кровотечения или не позже, чем через 6 12 ч после его остановки. Успешного результата при эмболизации можно добиться в % случаев, поэтому в некоторых центрах этот метод рассматривается в качестве начального метода лечения при ЛК [Яковлев В.Н., и др., 2013]. В случаях врожденного порока сердца, ассоциированного с лёгочной артериальной гипертензией как причиной ЛК, ЭБА является идеальным методом гемостаза, обеспечивая высокую эффективность и низкий риск осложнений. (Уровень C) [Cantu J., et al., 2012]. Хирургическое вмешательство: Является методом выбора для определенных нозологических форм, вызвавших ЛК. Проводимая консервативная терапия в сочетании с эндоскопическими или эндоваскулярными вмешательствами, позволяет добиться временного гемостаза, верифицировать диагноз и выставить показания для хирургического вмешательства при наличии резектабельной органической патологии [Alexander GR., 2014]. Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии. (Уровень С) [Сергеев И.Э., 2004]. Лечебная тактика при жизнеугрожающих ЛК II Б — III А степени Важен мультидисциплинарный подход к лечению тяжёлых легочных кровотечений. Специалисты, участвующие в оказании помощи больным должны быть ознакомлены со всеми возможными вариантами лечения, а также их преимуществами и недостатками. Применение одного метода, в большинстве случаев обречено на провал и считается недостаточным. (Уровень С). Первоочередной задачей является профилактика асфиксии и остановка кровотечения [Avdhesh Bansal., 2012]. Больным жизнеугрожающим ЛК на всех этапах лечения должна быть обеспечена ингаляция увлажненного О 2. (Уровень D). Госпитализация пациента осуществляется в палату реанимации. Все исследования проводятся у постели больного. (Уровень D).

12 Очень важно обеспечить проходимость дыхательных путей: интубация трахеи однопросветной трубкой в случае сильного и диффузного кровотечения упростит доступ к нижним дыхательным путям для санации и первичной эндоскопической диагностики. Особенно это полезно при отсутствии двухпросветныхинтубационных трубок. (Уровень С). Необходимо срочное начало комплекса консервативной гемостатической терапии, включая управляемую гипотензию. Эффективным препаратом для коррекции гемостаза при жизнеугрожающих кровотечениях является Рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког-α препараты НовоСэвен, Коагил VII). (Уровень В). Однако широкому использованию в клинике мешает его выраженная дороговизна. По показаниям должна проводится гемо- и плазмотрансфузия. Эндоскопические способы гемостаза: Фибробронхоскопия должна быть выполнена как можно скорее для санации дыхательных путей, а также выявление источника кровотечения. (Уровень С). Все возможные эндобронхиальные вмешательства, такие как бронхиальный лаваж пораженного бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, тампоном, установка клапанного бронхоблокатора должны быть выполнены в первую очередь. (Уровень С) [Valipour A., et al., 2005]. Ригидная бронхоскопия в сравнении с ФБС позволяет более эффективно произвести санацию бронхов и предоставляет возможность коагулировать видимый источник кровотечения и выполнить окклюзию кровоточащего бронха. (Уровень С). В случае неэффективности вышеперечисленных методик, необходима двухпросветная интубация трахеи для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого. (Уровень С) [Shigemura N., et al., 2009]. Эндоваскулярная эмболизация: По сообщению ряда авторов ЭБА абсолютна показана всем пациентам с жизнеугрожающим кровотечением. (Уровень С) [David R. Sopko, еt al., 2011]. Если по данным бронхиальной ангиографии не обнаруживается кровоточащий сосуд, должна быть выполнена ангиография артерий малого круга. (Уровень С). ЭБА должна выполняться только после коррекции гемодинамики и изоляции непораженного легкого от аспирации крови. (Уровень С) [Kim YG., et al., 2006]. Хирургическое вмешательство в показано в следующих случаях: 1. Отсутствует техническая возможность выполнить ЭБА, а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен; 2. Кровотечение и аспирация продолжаются, несмотря на выполненнуюэмболизацию; 3. Отказ от эмболизации; 4. При точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и функциональной операбельности пациента; По возможности, необходимо избегать хирургического вмешательства в течение первых 48 часов с начала кровотечения. (Уровень С) [Shigemura N., et al., 2009].

13 Лечебная тактика при ЛК III Б степени При наличии признаков острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками, показано первоочередное выполнение ригидной бронхоскопии, при которой возможно быстро эвакуировать сгустки, обеспечить вентиляцию, определить источник кровотечения и выполнить различные варианты гемостаза или окклюзии. В остальном алгоритм действий должен соответствовать таковому при II Б — III А степени. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ 1. Начинать гемостатическую терапию, достоверно не исключив ТЭЛА; 2. При продолжающемся или остановившемся жизнеугрожающем кровотечении выполнять биопсию образований, явившихся источником массивного кровотечения; 3. Удалять видимый сгусток из сегментарного бронха в зоне поражения легкого. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Дальнейшая тактика должна соответствовать основному диагнозу, вызвавшего кровотечение (см. клинические рекомендации по соответствующим нозологиям). ПРОГНОЗ Летальность при лёгочных кровотечения достигает % в зависимости от степени возникшего ЛК и исходного соматического статуса пациента, при этом 75% больных умирают в течение первого часа [Abal AT.,et al., 2001]. ИСПОЛЬЗУЕМАЯЛИТЕРАТУРА 1. Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочного кровотечения: автореф. Дис. д-ра мед.наук. Иркутск С Коржева И. Ю. Лёгочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва С Сергеев И.Э. Гипотензивные методы остановки легочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва Марченков Ю. В., Яковлев В. Н., Коржева И. Ю., Алексеев В. Г., Мороз В. В. Алгоритмы диагностики и лечения легочных кровотечений. // Общая реаниматология Т N 2. — С И 6. Мосин И.В., Волчков В. А., Титова О. Н. Национальное руководство по скорой и неотложной помощи. Раздел Лёгочные кровотечения. // 7. Перельман М.И. Лёгочное кровотечение. // ConsiliumMedicum Т N 3.

14 8. Перельман М.И. Неотложная помощь при некоторых осложнениях туберкулеза легких. // Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Раздел. 14. Практическое пособие для врачей С Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений. // Пульмонология N С Abal AT, Nair PC., Cherian J. Haemoptysis: aetiology, evaluation and outcome a prospective study in a third-world country // Respiratory medicine N P Abigail R. Lara, Marvin I. Schwarz. Diffuse Alveolar Hemorrhage // Сhest Vol N P Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization // Eur J Cardiothorac Surg Vol. 45, — N2, — P Avdhesh Bansal, Viny Kantroo. Massive Hemoptysis // ICU Protocols. A Stepwise Approach. Editors Rajesh Chawla and SubhashTodi. Springer India P Bidwell JL., Pachner RW. Hemoptysis: Diagnosis and Management // American Family Physician Vol. 72.-N7.-P Cantu J, Wang D, Zeenat Safdar. Clinical Implications of Hemoptysis in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension. // Int J ClinPract Suppl Vol P Chun JY, Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis. // EurRadiol Vol. 20, — N 3, — P Christian Arvei Moena, Amy Burrellb, Joel Dunningb. Does tranexamic acid stop haemoptysis? // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery Vol P David R. Sopko, Tony P. Smith. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis // Seminars in interventional radiology Vol. 28, — N 1, P Flume PA, Mogayzel PJ, Jr., Robinson KA, Rosenblatt RL, Quittell L, Marshall BC. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: pulmonary complications: hemoptysis and pneumothorax // Am J RespirCrit Care Med Vol N3.- P Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, Wehner JH, Jensen WA, Baxter RB. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis // AJR Am J Roentgenol Vol. 177, — N 4, — P Hulme B., Wilcox S. Guidelines on the management of bleeding for palliative care patients with cancer Yorkshire Palliative Medicine Clinical Guidelines Group 22. Kim YG, Yoon HK, Ko GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long-term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis // Respirology Vol. 11, — N 6, — P

15 23. Omer Ashraf. Hemoptysis, a developing world perspective // BMC Pulmonary Medicine Vol N Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause // Cochrane Database Syst Rev Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? // AJR Am J Roentgenol Vol. 179, — N5. — P Shigemura N, Wan IY, Yu SC, et al. Multidisciplinary management of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience // Ann. Thorac. Surg Vol. 87, — N3, — P Valipour A, Kreuzer A, Koller H, Koessler W, Burghuber OCBronchoscopy-guided topical hemostatic tamponade therapy for the management of life-threatening hemoptysis // Chest Vol. 127, — N 6, — P

источник

Обратите внимание:  Доврачебная помощь при кровотечениях после родов