Меню

Национальные клинические рекомендации желудочно кишечные кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Из данной подрубрики исключены:
— Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
— Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
— Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
— Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
— Дивертикулит с кровотечением (K57).

Классификация

Этиология и патогенез

% Язвенная болезнь 46-56 Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки 9-12 Варикозное расширение вен пищевода 16-20 Эрозивный ээофагит и пептическая язва пищевода 4-7 Синдром Мэллори-Вейса 4-4,5 Опухоли пищевода и желудка 3-5 Другие причины 4-5

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.

В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемией Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.

Диагностика

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ

1. Оценка (диагностика) кровопотери

Степень тяжести Объем кровопотери в литрах Дефицит ОЦК %
I 1-1,5
II 1,5-2,5 20-40
III >2,5 40-70
Показатель 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Возраст 60 — 79 > 80
Шок Нет шока Пульс > 100
АД > 100 систолическое
АД систолическое
Сопутствующая патология Нет Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов
Эндоскопическая картина Синдром Мэллори-Вейса Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения Злокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы)
Состояние гемостаза Кровотечения нет Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови
Количество баллов Частота повторных кровотечений (%) Смертность больных (%)
5
1 3
2 5 0,2
3 11 3
4 14 5
5 24 11
б 33 17
7 44 27
>8 42 41

Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Glasgow-Blatchford score (GBS).

Оценка рассчитывается по следующей таблице:

Критерии Глазго-Блэтчфорд
Показатель Оценочный балл
Мочевина крови ммоль\л
≥ 6,5 2
≥ 8,0 3
≥ 10,0 4
≥ 25 6
Гемоглобин (г / л) для мужчин
≥ 12,0 1
≥ 10,0 3
6
Гемоглобин (г / л) для женщин
≥ 10,0 1
6
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
100-109 1
90-99 2
3
Другие маркеры
Пульс ≥ 100 (в минуту) 1
Мелена (дегтеобразный стул) 1
Потеря сознания 2
Заболевания печени 2
Сердечная недостаточность 2

Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ

1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).

источник

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Автор: , д. м.н., профессор, и. о. заведующего кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии СПб НИИ скорой помощи им.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по лока­лизации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс­тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис­точник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1).

Таблица 1- Причины желудочно-кишечных кровотечений

— Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка — 45%.

— Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) – 20%

— Варикозно расширенные вены пищевода и желудка – 15%

— Опухоли пищевода, желудка и двенад­цатиперстной кишки – 5%

— Опухоли и полипы толстой кишки

— Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).

Классификация по степени тяжести кровопотери (, , 1972).

— Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми­нуту; систолическое АД >100 мм рт. ст.; диурез >2 л/сут.

— Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт. ст.; диурез 120 в минуту; систолическое АД 100 ударов в мин) и гипотония (АД 120

источник

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1 Фонд содействия развитию хирургии «Развитие Отечественной Хирургии» Общероссийская общественная организация «Российское Общество Хирургов» СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «ШКОЛЫ ХИРУРГИИ РОХ» ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Редакция г. МОСКВА

2 СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «ШКОЛЫ ХИРУРГИИ РОХ» ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Редакция г. МОСКВА

3 2 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Представляем вашему вниманию сборник материалов к проекту непрерывного медицинского образования Российского общества хирургов «Школа хирургии». Основная идея проекта — дать практикующему хирургу максимум современной полезной информации, основанной на клинических рекомендациях по основным хирургическим заболеваниям. Семинары Школы хирургии будут проходить на постоянной основе во всех регионах Российской Федерации. Основные методические материалы Вы можете получить в электронном виде. Для этого на сайте в разделе «Школа хирургии» надо ввести оригинальный код участника школы хирургии, который Вы получаете при регистрации на мероприятие школы. В данном сборнике мы постарались собрать наиболее достоверную информацию по современным представлениям о лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями. В июне 2014 г. в г. Воронеже были приняты национальные клинические рекомендации по язвенным гастродуоденальным кровотечениям и клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Эти российские клинические рекомендации вошли в печатный сборник Школы. Остальную часть сборника, которую Вы можете получить в электронном виде, представляют зарубежные клинические рекомендации с высоким уровнем доказательности. Координаторы Школы хирургии надеются, что в течение 5-летнего периода на столе у каждого хирурга окажется небольшая библиотечка методических материалов по каждой из тем, которые будут освещаться на семинарах Школы хирургии Российского общества хирургов. Правление Российского Общества Хирургов

4 СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «ШКОЛЫ ХИРУРГИИ РОХ» 3 ОГЛАВЛЕНИЕ I. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (клинические рекомендации) приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж. 4 II. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж. ˇ8 III. Острые желудочно-кишечные кровотечения (Acute upper gastrointestinal bleeding) британские клинические рекомендации 2012 года IV. Лечение пациентов с язвенными кровотечениями (Management of Patients With Ulcer Bleeding) американские клинические рекомендации 2012 года. ˇ322 V. Роль эндоскопии в лечении острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding) клинические рекомендации американского гастроэнтерологического эндоскопического общества (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) 2012 года VI. Варикозное расширение вен пищевода (Esophageal varices) международные клинические рекомендации 2014 года Для получения электронной версии «Сборника методических материалов «Школы хирургии РОХ» по теме введите Ваш уникальный код из «Регистрационного свидетельства» на странице «Школы хирургии» «Пройти тестирование по программе школы» (

5 4 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ I РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет человек на населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014) Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций: — Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003: Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010: Основные разделы клинических рекомендаций Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей Раздел IV. Медикаментозный гемостаз Раздел V. Хирургическое лечение Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

6 ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) 5 Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ; Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе; Рекомендуется постоянная назогастральная интубация; Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК; При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ; Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно; Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации; Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974); При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз; При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения; При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы; Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований; Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев при рецидиве геморрагии; Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов; Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания; Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза; Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

7 6 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Раздел IV. Медикаментозный гемостаз В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2- блокаторов не рекомендовано; В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано; Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии; С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы; Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре; Раздел V. Хирургическое лечениеˇ Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения; Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения; При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка; При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства: 1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией; 2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией; 3. Резекция желудка; У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы; Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии; Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина); Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы; У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

8 ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) 7 Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным; Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются: 1. Повторный эндоскопический гемостаз; 2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки; 3. Экстренная операция; Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений; При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола; При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза; Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

9 8 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ II РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ АССОЦИАЦИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (г. Воронеж, 5-6 июня 2014 г.) Сведения об авторах: доктор медицинских наук, профессор Анисимов Андрей Юрьевич (Казань) доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Девятов Андрей Васильевич (Ташкент) доктор медицинских наук Дзидзава Илья Игоревич (Санкт-Петербург) доктор медицинских наук Жигалова Светлана Борисовна (Москва) доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Затевахин Игорь Иванович (Москва) доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Ивашкин Владимир Трофимович (Москва) доктор медицинских наук Киценко Евгений Александрович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич (Санкт-Петербург) доктор медицинских наук, профессор Лебезев Виктор Михайлович (Москва) кандидат медицинских наук Лопаткина Татьяна Николаевна (Москва) доктор медицинских наук, профессор Маевская Марина Викторовна (Москва) доктор медицинских наук Манукьян Гарик Ваганович (Москва) кандидат медицинских наук, доцент Монахов Дмитрий Владимирович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Назыров Феруз Гафурович (Ташкент) доктор медицинских наук, профессор Огурцов Павел Петрович. (Москва) доктор медицинских наук, профессор Павлов Чавдар Савович. (Москва) доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург) доктор медицинских наук Хоронько Юрий Владиленович (Ростов-на-Дону) доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва) доктор медицинских наук, профессор Шерцингер Александр Георгиевич (Москва) доктор медицинских наук, профессор Шиповский Владимир Николаевич (Москва)

10 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 9 1.Введение К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендации [1, 2, 3]. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом. Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии направленную на эрадикацию варикозно расширенных вен, с целью профилактики их разрыва [4, 5, 6]. Группой авторов проведен анализ отечественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на нерешенных проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследовательскими данными. В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у % больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом, на момент его диагностики [2, 7, 8, 9]. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров [10]. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% — с B, у 68% — с C [11]. Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% в течение 6 недель [6, 12, 13]. Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне и доказательности отдельных положений, согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (таблица 1) [14]. Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики Ia Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Ib Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом) Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Ic Исследование «Все или ничего» Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз IIa Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >II уровня

11 10 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ IIb IIc IIIa IIIb IV V Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с 12 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 11 2.Этиология и патогенез Портальная гипертензия — часто встречающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется, патологическим увеличением портокавального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене). Портальная гипертензия приводит к образованию портосистемных коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в системный кровоток в обход печени [2, 15, 16]. Нормальные значения портокавального градиента давления составляют 1-5 мм рт. ст. О клинически значимой портальной гипертензии говорят в случае установленного увеличения диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной (более 7-8 мм) вен по данным УЗИ, асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, прямой кишки, а также когда портокавальный градиент давления превышает пороговое значение 10 мм рт. ст. Значение портокавального градиента давления в интервале 5-9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии [4, 17] Этиология и классификация Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма портальной гипертензии может быть классифицирована как подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) и надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени). (табл 2) Таблица 2. Классификация портальной гипертензии в соответствии с анатомической областью блока кровотоку в воротной вене Подпеченочная форма портальной гипертензии Тромбоз селезеночной вены Тромбоз воротной вены Врожденная аномалия развития воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены. Наружное сдавление воротной вены Артериовенозная фистула Внутрипеченочная форма портальной гипертензии Цирроз (вирусный, алкогольный, билиарный, метаболический) Гранулематозные заболевания (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез Фокальная нодулярная гиперплазия* Врожденный фиброз печени Поликистоз* Идиопатическая портальная гипертензия* Гипервитаминоз А Отравление мышьяком, сульфатом меди, мономерным винилхлоридом Амилоидоз Мастоцитоз Болезнь Рандю-Ослера-Вебера Инфильтрация печени при гематологических заболеваниях Острая жировая дистрофия печени беременных Тяжелый острый вирусный или алкогольный гепатит Хронический активный гепатит Гепатоцеллюлярная карцинома Отравление цианамидом Веноокклюзионная болезнь Надпеченочная форма портальной гипертензии Тромбоз печеночных вен (болезнь Бадда-Киари) Врожденные мальформации и тромбоз нижней полой вены (синдром Бадда — Киари) Констриктивный перикардит Поражение трехстворчатого клапана *Носит «пресинусоидальный» характер.

Обратите внимание:  Раны и кровотечения в походе

13 12 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ По данным статистики в развитых странах цирроз печени обусловливает около 90% случаев портальной гипертензии. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вен при шистосомозе. Нецирротическая портальная гипертензия (вследствие воздействия других патогенетических факторов) составляет от 10 до 20% из всех случаев развития данного синдрома [6, 12]. Наиболее распространенной причиной подпеченочной портальной гипертензии является тромбоз воротной вены (ТВВ).У взрослых до 70% случаев начала развития тромбоза обусловлены тромбофилическими синдромами врожденными (такие как дефицит белка С и S) или приобретенными (такие как хронические формы миелопролиферативного синдрома). Среди других факторов определенную роль в патогенезе ТВВ играют: сепсис, панкреатит, травма живота и хирургическое вмешательство в брюшной полости. Примерно в 30% случаев не удается установить точный механизм развития тромбоза («идиопатический» ТВВ) [12]. Острый ТВВ диагностируется редко. Для него характерны следующие клинические признаки: боль в животе, повышение температуры, диарея и непроходимость кишечника в случаях присоединения тромбоза сосудов кишки. Диагноз обычно подтверждают данные методов визуализации (УЗИ брюшной полости с допплерографией, КТ ангиографическое исследование). Хронический ТВВ характеризуется образованием коллатеральных сосудов, которые создают «шунт» минуя препятствию току крови. У больных с хроническим ТВВ часто первым признаком портальной гипертензии служит эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен. Наиболее частой причиной надпеченочной портальной гипертензии является болезнь Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Обтурация может возникнуть в основных печеночных венах или в самой нижней полой вены (синдром Бадда — Киари). В качестве дополнительных факторов патогенеза часто выявляют ряд тромбофилических нарушений в рамках миелопролиферативного заболевания. Среди других осложнений ТВВ, необходимо помнить о возможности развития асцита и присоединения печеночной недостаточности на фоне кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Терапию проводят антикоагулянтными препаратами для предотвращения повторного развития и прогрессирования тромбоза. Наложение сосудистого портокавального анастомоза илитрансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (ТВПШ) рекомендуется пациентам, состояние которых не улучшается в результате медикаментозной терапии. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью показана трансплантация печени [11, 18]. Внутрипеченочные причины портальной гипертензии классифицируют в соответствии с результатами определения давления получаемого при катетеризации печеночной вены. Такая классификация включает: (a) пресинусоидальную ПГ: нормальное значение заклинивающего и свободного венозного давления в печени (ЗВДП и СВДП); (b) синусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и нормальное СВДП; (c) постсинусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и СВДП. Любые этиологические факторы хронических заболеваний печени, приводящие к развитию цирроза печени, за исключением хронического холестатического синдрома, вызывают синусоидальную ПГ [11, 17]. 3. Диагностика варикозного расширения вен пищевода и желудка и формы портальной гипертензии В настоящее время ЭГДС является «золотым стандартом» как в диагностике ВРВ пищевода и желудка, так и в выборе лечебной тактики. Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие, но и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию, а также стигматы угрозы кровотечения [4, 8]. В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности [18]: I степень диаметр вен 2-3 мм II степень диаметр вен 3-5 мм III степень диаметр вен >5 мм По локализации выделяют: изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка. При варикозном расширении ВЖ выделяют 4 типа вен: I тип — гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип — гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка; III тип — изолированные

14 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 13 ВРВ желудка без ВРВ пищевода варикозная трансформация вен фундального отдела желудка; IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки (рис. 1) [5]. I II III VI Рис. 1. Классификация ВРВ желудка по локализации. Наличие и выраженность васкуло- и гастропатии. Васкуло- и гастропатия это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилятацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений (рис. 2) [28]. Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром. Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями I II III Рис. 2. Степени гастропатии: I легкая, II средняя, III тяжелая [28]. Определение степени дилатации пищевода: Умеренная Выраженная Определение напряжения варикозно расширенных вен: Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) давление в портальной системе высокое соответственно высокий риск развития кровотечения. Определение сопутствующей патологии Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:

15 14 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ III степень ВРВ; Локализация ВРВ; Степень дилатации пищевода; Напряжение ВРВ спадение вен при инсуфляции воздухом; Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка [19]; Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.; Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Чайлду; тромбоз воротной вены у больных циррозом печени. При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh (табл. 3) [2, 11, 17]. Таблица 3. Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при ЦП) Критерии оценки Количество баллов Асцит отсутствует небольшой большой Степень энцефалопатии нет Билирубин (ммоль/л) 51 Альбумин (г/л) > 50 Общее количество баллов Класс 5-6 A 7-9 B C При функциональном классе ЦП «А» и «В» проведение хирургического вмешательства считается возможным, при декомпенсированном ЦП (класс «С») риск операции предельно высок и при возникновении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка преимущество следует отдавать консервативным или «малоинвазивным» методам лечения. В качестве второго параметра определения функционального состояния печени используется шкала индекса MELD (Model of End Stage Liver Diseases), изначально применяемая в трансплантологии для определения очередности трансплантации печени. [37]. Данный показатель рассчитывается, исходя из уровня билирубина, креатинина сыворотки, а также уровня МНО по следующей формуле: MELD = 3.78[Lg билирубина сыворотки (мг/дл)] [Lg МНО] [Lg креатинина сыворотки (мг/дл)]

16 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 15 Клиническое значение шкалы MELD (табл. 4 ) Таблица 4. Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности в течение 3х месяцев по MELD: Индекс MELD Летальность % 40 и более 71, , , 17 16 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Рис. 3. Патогенез пищеводно-желудочных кровотечений при ПГ Основные задачи лечения: Остановка кровотечения Возмещение кровопотери Лечение коагулопатии Предотвращение рецидивов кровотечения Предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная энцефалопатия и т.д.) [(4, 6, 22, 23]. Лечение острого кровотечения из ВРВ (рекомендации Baveno V) Восполнение ОЦК, используя осторожное введение свеезамороженной плазмы (СЗП) (1B; A), Трансфузия эритромассы для поддержания Hb 80 г/л (Ib; A), Использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита (Ia; A), Профилактика печеночной энцефалопатии (V; D) ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар (V; D), Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера (IIb; B), При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше (1a; A), Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности выполнить можно использовать эндоскопическую склеротерапию (ЭС) (1b; A), При кровотечении из ВРВ желудка используется тканевой адгезив (N-butyl-cyanoacrylate) [12] (5; D). Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рис. 4.

18 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 17 Острое кровотечение Вазоактивные вещества + антибиотитки Стабилизация гемодинамики Экстренная эндоскопия Зонд-обтуратор Заместительная терапия Оценка функции печени Оценка степени кровопотери А ВПГ B С Экстренная операция или TIPS Эндоскопические вмешательства Зонд-обтуратор При неэффективности экстренная операция или TIPS Эндоскопические вмешательства или TIPS 4.1. Медикаментозное: В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на 2 основные группы: Венозные вазодилятаторы: Нитроглицерин периферический вазодилятатор снижает печеночный венозный градиент на 40-44% (перлинганит, изосорбид5-мононитрат) Нитропруссид натрия (нанипрусс) В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином и его аналогами. Дозировка: 1% — 1,0 р-ра нитроглицерина (1 ампула перлинганита или нанипрусса) на 400 мл раствора Рингера или физиологического раствора внутривенно капельно (10-12 капель в минуту). Включение нитратов в схему лечения возможно только при стабильной гемодинамике (уровень систолического АД более 100 мм рт. ст.) и после коррекции гиповолемии [2]. Вазоконстрикторы: Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов (в частности, глюкагон) и секреции соляной кислоты. Портальное давление снижается на 20-25%. Октреотид вводится первоначально болюсно в дозе мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе мкг/час в течение 5-7 дней. Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип) уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%. Fadi Bdair и соавт г. опубликовали в Кохрейновской библиотеке мета- анализ эффективности терлипрессина в терапии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. В систематическом обзоре были включены 20 клинических исследований с 1609 пациентами. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что из всех вазоактивных препаратов, терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, поскольку его назначение приводит к снижению на 34 % риска смертельного исхода.

19 18 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Терлипрессин: 1. Снижение портального давления на 30-40%. Эффект достигается в течение 5 минут. 2. Повышает АД на 15-20% и снижает частоту Ps на 15%. 3. Уменьшается число переливаний крови 4. Остановка кровотечения у больных ЦП в течение 12 часов 70% (плацебо 30%). 5. Рекомендовано вводить пациентам с подозрением на варикозное кровотечение до проведения эндоскопической диагностики. 6. При невозможности немедленного привлечения квалифицированных специалистов по эндоскопии использование препарата улучшает выживаемость. 7. При кровотечениях неясного генеза 8. Для предупреждения и лечения гепаторенального синдрома 9. Терлипрессин применяют в начале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 часов (2-5 суток по показаниям) (12, 20, 21, 24, 26). Все терапевтические препараты, применяемы при кровотечениях на фоне портальной гипертензией, перечислены в таблице 6. Таблица 6:Лекарственные препараты, используемые для снижения портального давления при циррозе, и их дозы Лекарственный препарат Способ введения Доза Длительность применения Вазопрессин (ВП) + нитроглицерин (НП) ВП: в.в. инфузия НГ: подкожно ВП: 0,4 мке/мин НГ: 20 мг 2-5 дней (острое кровотечение) Терлипрессин в.в. болюсная инъекция 2 мг/4 ч втечение ч, затем 1 мг/4 ч 2-5 дней (острое кровотечение) Соматостатин в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия 250 мкг, затем мкг/ч 2-5 дней (острое кровотечение) Остреотид Вапреотид в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия 50 мкг, затем 50 мкг/ч 2-5 дней (острое кровотечение) 50 мкг, затем 50 мкг/ч 2-5 дней (острое кровотечение) Пропранолол (неселективный ББ) Перорально 20 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 320 мг/день) Постоянно (первичная и вторичная профилактика) Надолол (неселективный ББ) Перорально 40 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 160 мг/день) Постоянно (первичная и вторичная профилактика)

20 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 19 Карведилол (неселективный ББ с действием альфаблокатора) Перорально 6.25 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 50 мг/день) Постоянно (первичная и вторичная профилактика) Изосорбидмононитр ат Перорально мг два раза в день; увеличение до два раза в день при переносимости Постоянно, только в сочетании с ББ (первичная и вторичная профилактика) В комплекс медикаментозной терапии при кровотечении портального генеза у больных с циррозом печени необходимо включать гепатопротекторы адеметионин (Гептрал). [40] 4.2. Применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздуваются манжетки, чем достигается надежный гемостаз (рис. 5). Рис. 5. Схема расположения зонда. Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов — тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением обязательным условием является премедикация (1,0 мл 2 % раствора промедола). Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения зонда-обтуратора в пищеводе и желудке. Затем, при помощи градуированного шприца, присоединенного к катетеру желудочного баллона, в последний вводят воздух в количестве 150 см 3 (только не воду!) и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем. Пищеводный баллон раздувают редко и только в том случае, если продолжается срыгивание кровью, в противном случае, достаточно раздувание только желудочного баллона. Воздух в пищеводный баллон

21 20 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ вводят небольшими порциями, первоначально 60 см 3, в последующем, — по см 3 с интервалом в 3-5 минут. Соблюдение этих условий необходимо для того, чтобы дать возможность органам средостения адаптироваться к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят обычно до см 3 в зависимости от выраженности дилатации пищевода и переносимости пациентом давления баллона на средостение. После того, как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое, и промывают желудок холодной водой. Контроль за кровотечением осуществляется путем динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду после тщательного промывания желудка. Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 часа пищеводный баллон распускают и, если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2 часа. У больных с удовлетворительной функцией печени зонд должен находиться в желудке еще в течение 12 часов для контроля за желудочным содержимым, а затем — удаляться. После удаления зонда обтуратора необходимо сразу рассмотреть вопрос о выполнении одного из вариантов эндоскопического гемостаза. В случае рецидива кровотечения зонд-обтуратор должен быть введен вновь, баллоны раздуты, а больному ЦП (группа А и В) или ВПГ предложена операция или эндоскопический гемостаз, ибо возможности консервативной терапии следует считать исчерпанными [4, 12) Применение эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка: лигирование; склеротерапия; клеевые композиции; стентированиепищевода; Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода Для выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода используется устройство Z.A. Saeed с набором из 6-10 латексных колец [5, 10, 15]. (рис 6) Рис. 6. Многозарядный эндоскопический лигатор фирмы Wilson-Cook. Показания и особенности эндоскопического лигирования: профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика) профилактика рецидива кровотечения (вторичная профилактика) из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией при невозможности хирургического лечения;

22 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 21 при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка невозможность лигирования вен фундального отдела желудка; опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении; трудности выполнения эндоскопического лигирования после эндоскопического склерозирования ВРВ; невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра. дифференцированный подход к лигированию ВРВ пищевода и желудка. Вмешательство выполняется в условиях хирургического стационара. Лигирование выполняют натощак, премедикация за 30 минут до процедуры: промедол 2% — 1,0мл; метацин — 1,0 мл- подкожно, реланиум — 2,0мл — внутримышечно. Орошение глотки 1% раствором лидокаина (спрей). Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо. Следует подчеркнуть необходимость перед сеансом лигирования выполнить диагностическую эндоскопию, так как пластмассовый цилиндр, одетый на дистальный конец эндоскопа, ухудшает обзор, делает его «туннельным». После проведения эндоскопа с насадкой приступают к лигированию, при этом начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладываются по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности для профилактики дисфагии в ближайшем и отдаленном периодах. Выбранный варикозный узел аспиратором засасывается в цилиндр, не менее чем на половину высоты. После чего сбрасывают кольцо. Сразу же становится видно, что лигированный узел посинел. Следом необходимо возобновить подачу воздуха и несколько извлечь эндоскоп: данные манипуляции позволяют удалить лигированный узел из цилиндра. За сеанс, в зависимости от выраженности ВРВ, накладывается от 6 до 10 лигатур (рис 7). Рис. 7. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода латексными кольцами (схема). Лигирование ВРВ при продолжающемся или состоявшемся кровотечения имеет некоторые технические особенности. Первую лигатуру необходимо накладывать на источник кровотечения, а затем лигируются остальные ВРВ. Первые сутки после ЭЛ назначают только питье холодной воды. Со вторых суток — питание по 1-а столу, избегая больших глотков. Пища должна быть прохладной, жидкой, или протертой. При болях назначаем альмагель А, содержащий анестезин. При выраженных болях за грудиной назначаются обезболивающие средства. Болевой синдром купируется обычно к 3-м суткам.

23 22 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ После ЭЛ с 3 по 7 сутки лигированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином. К 7-8 суткам начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных поверхностных изъязвлений. Язвы заживают к дню, оставляя звездчатые рубчики, без стеноза просвета пищевода. К концу 2-го месяца после ЭЛ подслизистый слой замещается рубцовой тканью, а мышечный слой остается интактным. При отсутствии осложнений, контрольная ЭГДС выполняется через месяц после лигирования. Дополнительные сеансы лигирования назначаются при недостаточности первого сеанса, а также в связи с возникновением новых стволов варикозных вен с течением времени [2,9, 15, 19,26,27). Эндоскопическое лигирование ВРВ желудка Для выполнения эндоскопического лигирования ВРВ желудка I и II типа используют лигирующее устройство НХ-21 L-1 фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, которая соответствует размеру дистального колпачка. Лигатор состоит из рабочей части с блоком управления и пластиковым тубусом для проведения инструмента через канал эндоскопа. Имеется прозрачный дистальный колпачок в наборе, соответствующий определенной модели гастроскопа. Рабочая часть представляет собой металлическую струну и собственно тягу с крючком. После подготовки устройства и помещения прозрачного колпачка на дистальный конец эндоскопа, тубус вводят в канал эндоскопа, а затем через него проводят рабочую часть инструмента с предварительно надетой на крючок петлей. Когда петля появляется в поле зрения, ее укладывают в выемку на внутренней поверхности дистального края колпачка. Вмешательство выполняют натощак, премедикация за 30 минут до процедуры: промедол 2%-1,0; метацин 1,0 подкожно, реланиум 2,0 внутримышечно. Орошение глотки 1% раствором лидокаина (спрей). Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо, после этого приступают к лигированию. Варикозную вену втягивают в колпачок при помощи аспиратора. Петлю затягивают до ощущения упора, после чего отстреливают плотно зафиксированную лигатуру. (рис 8) Для наложения следующей петли следует извлечь рабочую часть инструмента из канала и повторить описанные действия. К положительным моментам данной методики относим то обстоятельство, что нейлоновая петля сохраняется на лигированной вене желудка 7-14 дней в отличие от латексной лигатуры фирмы WilsonCook, которая лизируется под действием желудочного сока и перистальтики [2, 5]. Рис. 8. Техника эндоскопического лигирования петлями Olimpus. Комбинированное лигирование ВРВ пищевода и желудка При необходимости лигировать пищеводно-желудочные ВРВ I и II типа у больных с ПГ используется следующая методика. Вначале на ВРВ желудка накладываются нейлоновые петли, затем извлекается эндоскоп, заряжается устройством типа фирмы WilsonCook, после чего лигируются латексными кольцами ВРВ эзофагокардиальной зоны и пищевода. Данный способ позволяет за один сеанс перевязывать до варикозных узлов желудка и пищевода. Опыт использования ЭЛ у больных с портальной гипертензией убедил в необходимости пребывания больного в стационаре после данного вмешательства в течение 10 дней, а иногородним больным перед выпиской в обязательном порядке следует проводить контрольную эндоскопию. Пациентам даются указания

24 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 23 о характере пищи, запрещается подъем тяжести, назначают обволакивающие и антисекреторные препараты. Такие ограничения режима рекомендовано соблюдать в течение 3-х недель [5, 28]. Осложнения эндоскопического лигирования. Общие Реакция на латекс; Гипертермия; Аспирация желудочного содержимого. Местные Боли за грудиной; Транзиторная дисфагия (1-3 сут.); Изъязвления слизистой оболочки и рецидивы ЖКК; Перфорация пищевода; Стриктура пищевода; Образование ВРВ в фундальном отделе желудка. Невозможность аспирировать ВРВ диаметром более 15 мм. эндолигирование Рецидив кровотечения в сроки часов Зонд-обтуратор Контрольная эндоскопия Паравазальное обкалывание 20% раствором глюкозы или этокисклерол 0,5% мл Рецидив кровотечения Экстренная операция Гемостаз Рис. 9. Алгоритм лечебных мероприятий при ранних рецидивах кровотечения после ЭЛ

источник