Меню

Наружный массаж матки при кровотечении

Методы восстановления моторной функции матки и остановки кровотечения

Для борьбы с маточным кровотечением в современном акушерстве применяют методы:

  • направленные на восстановление сократительной способности матки (медикаментозные, химические и физические);
  • механические (массаж матки, сдавление матки и крупных сосудов); в) оперативные (сдавление и перевязка сосудов, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки);
  • для восстановления нарушений в свертывающей системе крови.

Наиболее физиологичными являются методы, которые направлены на быстрое восстановление сократительной способности матки, когда остановка кровотечения происходит в результате контракции и ретракции мышцы матки. С этого обычно и начинается борьба с атоническим или гипотоническим кровотечением.

Методы борьбы с маточным кровотечением, направленные на восстановление сокращения матки. К этой группе относят методы воздействия на нервно-мышечный аппарат матки: медикаментозные (питуитрин, окситоцин, простагландин, серотонин, производные эрготоксина и эрготамина, прегнантол, эрготин); рефлекторные (шов по Лосицкой, эфир в задний свод влагалища); механические (раздражение матки через переднюю брюшную стенку и введение руки в полость матки); физические (тепло, холод).

С возникновением патологического кровотечения прежде чем назначать вышеприведенные методы необходимо опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера и матку от последа рукой или убедиться в том, что в полости матки нет остатков плацентарной ткани и сгустков крови.

Ручное отделение плаценты необходимо проводить при начавшемся патологическом кровотечении как можно раньше, помня о том, что сама операция с момента ее начала до полного опорожнения матки всегда связана с кровопотерей. Мы полностью разделяем мнение А. Ю. Лурье (1956) о том, что при начавшемся кровотечении не следует тратить время на повторное выжимание последа по Креде – Лазаревичу (без наркоза и с наркозом); при этом увеличивается кровопотеря, а травма матки ухудшает ее сократительную способность. При продолжающемся кровотечении после выдавливания последа, как правило, производят ревизию полости матки рукой, а также механическое раздражение матки (массаж матки на кулаке). Метод Гентера грубый и травматичный, поэтому применять его для выдавливания последа не рекомендуется.

Медикаментозные методы

При гипотоническом состоянии матки необходимо стремиться как можно раньше восстановить или повысить сократительную способность миометрия введением окситоцина, питуитрина, серотонина, простагландина или препаратов спорыньи.

Эти вещества как in vivo, так и in vitro оказывают тономоторное действие, а в ряде случаев вызывают длительное тетаническое сокращение.

В связи с тем, что возникновение атонии и гипотонии матки зависит от многих причин, мы не всегда можем рассчитывать на положительный эффект от применения этих веществ. При развитии парабиотического торможения сокращения введение больших количеств веществ окситоцического действия может приводить к еще большему торможению сокращений матки. Это обычно наблюдается при атонии матки. При гипотонии матки реакции ее нервно-мышечного аппарата снижены, но полностью не угнетены, поэтому через некоторый промежуток времени от начала развития торможения полностью восстанавливаются реакции на медикаментозное воздействие.

Окситоцин и питуитрин (Р и М) вводят в подкожную клетчатку, в мышцу матки и в кровяное русло матери. Подкожное введение этих прапаратов неэффективно, особенно при развившихся гемодинамических расстройствах, когда резко понижается резорбция препаратов из клетчатки. Следует также помнить, что у некоторых женщин при быстром внутривенном введении 5– 10 ед. окситоцина и питуитрина может наступить состояние коллапса, а при повышенной к нему чувствительности – стойкое нарушение гемодинамики и даже смертельный исход, который ошибочно расценивают как следствие кровопотери. Поэтому вводить эти вещества в вену надо медленно, лучше всего в растворе глюкозы или плазмозаменителя.

Мы обычно назначаем одноразовую дозу окситоцина и питуитрина– 1–2 ед., капельно – 3–5 ед. В шейку или тело матки следует одновременно вводить 3–5 ед. препарата. Этот метод в такой же степени эффективен, как и внутривенный. Хороший эффект можно получить при внутривенном введении серотонина, который следует вводить капельно в количестве 10–15 мг. В литературе имеются сообщения о высокой активности препарата как стимулятора сокращений матки.

При гипотонических кровотечениях с успехом применяют метергин, синтометрин, гинофорт, эргометрин, неогинофорт, эрготин, эрготал и другие препараты.

При гипотонии матки препараты спорыньи вводят одновременно с питуитрином или окситоцином. Однако следует всегда помнить, что чрезмерно большое насыщение организма роженицы или родильницы препаратами тономоторного действия при нарушенной фармакологической реактивности матки может не усилить, а ослабить сократительную функцию.

Из медикаментозных средств следует применять также и прегнантол, хотя он по действию уступает всем вышеописанным препаратам. Прегнантол вводят в подкожную клетчатку в количестве 1–2 мл 1% раствора.

Помимо применения медикаментов необходимо использовать целый комплекс простых и более сложных мероприятий по остановке кровотечения, а также своевременно переливать консервированную кровь и плазмозаменители.

Методы рефлекторного возбуждения сокращения матки

Наружный массаж матки

Матку выводят на среднюю линию живота и мягко охватывают ладонью в области дна. Так как волна возбуждения сокращения возникает в области дна матки (ее углов), механическое раздражение следует начинать с этого участка. Через переднюю брюшную стенку производят умеренной силы поглаживающие круговые движения, захватывая часть передней и задней стенки матки в области ее дна. При гипотонических кровотечениях уже через 1–2 мин от начала массажа матки мышца ее отчетливо реагирует на раздражение сначала слабым и кратковременным сокращением, затем более сильным и длительным.

Сокращение матки легко определяется по ее хорошему тонусу и четким контурам. Наружное раздражение матки не следует прекращать с появлением сокращения мышцы; его необходимо продолжать до тех пор, пока матка хорошо не сократится и не прекратится полностью кровотечение.

При наличии сгустков крови в полости матки их следует осторожно выдавить, захватив матку по методу Креде – Лазаревича. Грубое проведение наружного массажа может привести к очаговым кровоизлияниям, усилению торможения сокращения матки, а иногда и к развитию гипофибриногенемии.

Массаж матки на кулаке

Метод, получивший название массажа матки на кулаке (механический способ раздражения как со стороны внутренней ее поверхности – полости матки, так и со стороны наружной поверхности через покровы передней брюшной стенки), относится к рефлекторным методам. Массаж проводят под легким наркозом с использованием эфира или закиси азота в сочетании с кислородом. Введенную в полость матки кисть руки после ревизии внутренней ее поверхности сжимают в кулак и смещают тело матки несколько кпереди и ближе к лонному сочленению. Наружной (обычно левой) рукой охватывают дно матки, как и при наружном массаже, и бережно раздражают ее поверхность. При использовании этого метода (при отсутствии полного паралича матки) очень быстро повышается тонус матки, вызываются ритмические, сначала короткие, потом длительные сокращения матки. Сила сокращения матки определяется рукой, введенной в ее полость. При хорошем тонусе и длительных сокращениях матки наступает уже через несколько минут онемение руки вследствие сдавления ее сосудов. После прекращения кровотечения при соответствующем тонусе матки и появлении сокращений достаточной силы руку удаляют из ее полости. Продолжают наружный массаж. Продолжительность этого способа массажа обычно не превышает 5–10 мин.

Мы предложили весьма простой и в достаточной степени эффективный метод остановки гипотонического кровотечения, основанный на сочетании рефлекторного и механического воздействия на нервно-мышечный и сосудистый аппараты матки.

Сущность метода заключается в том, что при гипотоническом и атоническом кровотечениях накладывают серию абортцангов (или окончатых зажимов для шейки матки) так, что одна ветвь щипцов ложится на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая – на наружную. На каждую сторону накладывают по 3–4 абортцанга. После наложения зажимов их несколько подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавление боковых стенок матки в их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокращения; умеренное подтягивание зажимов книзу на себя усиливает это действие. Кроме рефлекторного усиления сокращения матки, сдавление значительной площади внутренней поверхности матки, возможно и маточных артерий, способствует уменьшению кровотечения.

Наложение поперечного шва на шейку матки (по Лосицкой)

Для наложения поперечного шва на шейку матки необходимо обнажить ее с помощью зеркал, фиксировать нетравмирующими зажимами, подтянуть на себя и несколько кпереди. Кетгутовый шов накладывают на область задней ее стенки ближе к своду большой умеренно круглой иглой. Иглой прокалывают стенку шейки, проникают в ее полость и выкалывают на противоположной стороне задней поверхности шейки. Свободные концы кетгута стягивают и завязывают в виде узла.

Надо полагать, что сдавление шейки матки кетгутовым швом в области заднего свода вызывает рефлекторное сокращение матки. Этот метод эффективен в тех случаях, когда не нарушены тонус и сокращение матки, то есть при гипотонических состояниях, в комплексе с другими, одновременно проводимыми мероприятиями. При атонии матки нам ни разу не удавалось вызвать сокращение матки, пользуясь этим методом.

Кетгутовый шов после остановки кровотечения обычно снимают. Нарушения кровообращения и некроза шейки матки ниже места наложения шва не наблюдается.

Физические и химические методы

Физические и химические методы усиления сокращения матки применяли еще в прошлом столетии, однако в настоящее время лишь немногие из них рекомендуют использовать в практике.

Использование холода

Из методов термического усиления сокращения матки применяют холод. Для этой цели заполняют резиновый пузырь кусками льда или холодной водой. Пузырь кладут на низ живота на 15–25 мин, затем снимают и через 15–25 мин снова прикладывают на 25–30 мин. Такое прерывистое воздействие холода усиливает рефлекторное сокращение матки. Этот метод применяют в сочетании с другими.

Введение во влагалище эфира

Введение во влагалище эфира. Эфир как легко испаряющееся вещество, нанесенный на живые ткани, вызывает холодовое раздражение. Не исключена возможность, что он сам или его пары оказывают воздействие на рецепторы влагалища и матки, усиливая тонус и сокращение миометрия. Этот метод, предложенный П. А. Гузиковым в 1924 г., широко применяют во многих акушерских стационарах. Метод введения эфира во влагалище (в рыхлом тампоне) используют при гипотонии матки.

Вводить эфир в матку мы не можем рекомендовать из-за опасности возникновения воздушной эмболии.

Применение дефибриллятора (по Чиладзе)

Автор в эксперименте и клинике доказал, что при атоническом и гипотоническом состоянии матки кратковременное пропускание постоянного тока через матку восстанавливает ее тонус и сократительную способность. Для этой цели он использовал дефибриллятор, применимый в грудной хирургии для восстановления нормальной функции сердца. Один электрод накладывают на переднюю поверхность брюшной стенки (на область матки), другой – на поясницу. Напряжение постоянного тока равно 4000 В. При непосредственном приложении электрода к матке (через кюретку или специальный электрод, введенный в матку) напряжение тока уменьшается до 2000 В.

Механизм кратковременного действия постоянного тока на мышцу матки пока недостаточно изучен, однако простота метода и положительные данные, полученные автором, являются основанием для его более широкой апробации в практике.

Следует отметить, что чем разнообразнее арсенал средств воздействия на организм родильницы и нервно-мышечный аппарат матки, тем быстрее достигается восстановление тонуса и сокращение матки, однако беспорядочное применение большого числа средств часто приводит к отрицательному эффекту. Только личный опыт врача, знание механизма действия каждого препарата и пределов возможности метода дают основание для их разумного использования в различных сочетаниях и последовательности.

Механические методы остановки кровотечений

С помощью механических методов можно полностью прекратить кровотечение из матки при нормальной свертываемости крови и даже полной потере тонуса и сокращения матки («паралич матки»). Однако большинство из этих методов травматично и назначается, как правило, кратковременно.

Сдавление аорты кулаком или валиком из плотной материи

Реакция на кровопотерю у рожениц и родильниц зависит от многих причин, в том числе и от скорости кровотечения. Чем больше крови теряет родильница в единицу времени, тем труднее адаптируется ее организм к кровопотере. Поэтому при большом маточном кровотечении необходимо хотя бы на короткий промежуток времени остановить кровотечение для проявления физиологической адаптации организма к нему. Самым простым является метод сдавления брюшной аорты.

После пальпаторного нахождения аорты по выраженной ее пульсации в нижнем отделе брюшной полости, несколько выше мыса, ее сдавливают тыльной поверхностью правого кулака.

Следует избегать грубых манипуляций, которые могут вызвать шоковую реакцию и привести к обширным кровоизлияниям в брыжейку и стенку кишечника. При полном сдавлении брюшной аорты отсутствует пульсация бедренных артерий и тыльной артерии СТ01Ш.

Несмотря на возможность полного прекращения поступления артериальной крови к малому тазу и нижним конечностям, кровотечение из матки прекращается обычно не сразу, если не повышается ее тонус и не возникает сокращение. Венозная кровь, находящаяся в сосудах нижних конечностей и малого таза, может без большого труда попадать в сосудистое русло матки и вытекать наружу.

Этот метод при правильном его применении иногда вызывает сравнительно быстрое повышение тонуса матки и ее сокращение. Даже кратковременная ишемия матки может явиться очень мощным раздражителем сокращения. Подобное состояние наблюдается при перевязывании основных сосудов, снабжающих матку кровью.

Уже через 4–6 мин от начала сдавления брюшной аорты необходима помощь другого лица для эффективного продолжения выполнения данного метода.

Один из вариантов этого метода – сдавление брюшной аорты плотным валиком из материи или неразвернутого бинта, который фиксируется кулаком или ладонной поверхностью руки. Продолжительность эффекта при этом почти такая же, как и при сдавлении кулаком.

Сдавление аорты можно проводить снаружи или же через полость матки после проведения внутриматочных манипуляций или введенной рукой. Во время операции кесарева сечения, когда возникает угрожающее жизни кровотечение, сдавление аорты производят непосредственно в брюшной полости. При этом операция может пройти почти без кровопотери, что имеет решающее значение для сохранения жизни анемизированным больным. Метод можно сочетать с механическим раздражением матки (наружный массаж).

Для увеличения продолжительности сдавления аорты ряд авторов предложили модель аппаратов, сдавливающих аорту, которые прекращают поступление крови в нижний отдел туловища и конечности на более длительное время. Практика показала, что применение аппаратов, сдавливающих аорту, хотя и эффективно, но опасно из-за возможности повреждения кишечника, сальника и брыжейки, а остановка кровообращения на длительное время может привести к развитию тяжелого гистаминового или травматического шока. Поэтому аппаратный метод зажатия аорты в настоящее время не применяют.

Мы рекомендуем свой метод механической остановки кровотечения и рефлекторного возбуждения сокращений матки. Этот метод следует применять обычно тогда, когда массаж матки на кулаке не эффективен (атония матки). В этом случае в полость матки вводят руку, переводя матку резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю ее стенку к лону. Всей кистью руки, которая находится снаружи, охватывают матку со стороны задней стенки, на уровне нижнего сегмента, стремясь плотно прижать ее стенку к руке, введенной в матку.

Такое сдавление матки, а частично и сосудов, снабжающих матку кровью, приводит к кратковременной ишемии и последующему появлению сокращений. При возникновении даже слабых сокращений следует снова перейти к бережному массажу матки, который еще в большей степени усиливает ее сокращение. При повторном кровотечении снова производят сдавление матки. При использовании этого метода можно привлечь помощников для наружного сдавления матки, что значительно удлиняет время остановки кровотечения. Сдавление можно проводить не рукой, а с помощью бинта из плотной материи шириной 7–10 см, который накладывают на уровне нижнего сегмента матки и за свободные концы подтягивают на себя и книзу. Подвешиванием груза к концам бинта полностью освобождается наружная рука акушера. Свободной рукой одновременно осуществляют механическое раздражение матки (массаж).

Остановка кровотечения наложением метрогемостата по Роговину

Применение метрогемостата основано на принципе остановки кровотечения из матки взаимным сдавливанием кровоточащих поверхностей ее стенок. Производят сдавливание матки между поясничной частью позвоночника и чашей метрогемостата.

Матку перед наложением метрогемостата смещают вверх в сторону мечевидного отростка так, чтобы внутренний зев был на уровне мыса, укладывают строго по средней линии на позвоночник и через брюшную стенку накрывают чашей метрогемостата. Крючки ремней метрогемостата зацепляют за продольные слеги родовой кровати Рахманова, ремни одновременно с двух сторон натягивают за рукоятки и автоматически закрепляют пряжками в натянутом состоянии. Для того чтобы после родов вывести матку вверх из малого таза, где она частично находится, следует, став сбоку спиной к лицу родильницы, погрузить выпрямленные пальцы кисти за лоно через брюшную стенку, как бы вычерпнуть ее оттуда и сместить далее вверх в сторону мечевидного отростка. Необходимую степень сдавливания матки чашей метрогемостата определяют эмпирически, затягивая ремни, пока не прекратится кровотечение.

Для того чтобы проверить, не подтекает ли кровь из матки во влагалище, где она временно может скопиться еще до вытекания ее наружу, следует погрузить выпрямленные пальцы кисти в сторону задней стенки влагалища между клювом чаши метрогемостата и лобком и тогда скопившаяся там кровь вытечет наружу. Если удается предупредить кровотечение из разрывов родовых путей, то кровь может скопиться во влагалище или в матке во время смещения ее вверх еще до наложения и закрепления метрогемостата или уже после его наложения, если ремни недостаточно сильно затянуты. Поэтому следует проверить наличие крови во влагалище дважды: непосредственно после наполнения метрогемостата и затем через 3–5 мин после его наложения. Время, достаточное для надежной остановки кровотечения из матки метро-гемостатом, в среднем равно 1 ч. Если больная плохо переносит метрогемостат (при переполнении газами кишечника), через 1/2 ч его необходимо снять. В таких случаях помимо метрогемостата назначают сокращающие средства.

При наложении чаши метрогемостата на матку следует узкую часть ее поставить вертикально за лоном и затем опустить широкую часть в сторону матки. Такой прием предохраняет от соскальзывания матки в малый таз во время наложения аппарата. Если после наложения чаши метрогемостата и натяжения ремней она наклоняется на правый или левый бок, надо сместить резиновые тяги по роликам в сторону отклонения.

Обратите внимание:  Что такое внутрибрюшное кровотечение

В том случае, если передняя или задняя часть чаши поднимается вверх, следует переместить резиновые тяги на передние или задние ролики и уравновесить чашу так, чтобы она лежала горизонтально и строго по средней линии живота. Кривизна чаши метрогемостата рассчитана по кривизне матки с нерезко сокращенной мускулатурой, поэтому если в матке не задерживались сгустки крови, не следует ее массировать перед наложением метрогемостата. Если перед наложением метрогемостата матку приходилось массировать, то в первые минуты чаша на ней может лежать неустойчиво, поэтому необходимо смещать резиновые тяги в течение 1– 3 мин, пока чаша не примет устойчивое горизонтальное положение. Для ослабления натяжения ремня или при снятии метрогемостата следует крючки оси валика на пряяжах повернуть на себя. После правильного наложения метрогемостата и достаточного натягивания ремней кровотечение из матки тотчас же останавливается.

Перед наложением метрогемостата нужно исследовать при помощи зеркал влагалище и шейку матки с целью исключения возможного кровотечения из разрывов мягких тканей. При зашивании разрывов рекомендуется постоянно вести наблюдение за состоянием матки для того, чтобы своевременно принять необходимые меры для сохранения ее тонуса. Родильницы часто засыпают после наложения метрогемостата, чего им не следует запрещать, так как давление аппарата надежно гарантирует гемостаз. Отдых обычно лучше всех мероприятий возвращает хороший тонус матки.

Наложение аппарата на матку отнимает очень мало времени и может быть легко выполнено акушеркой. Противопоказаний к его применению нет.

Профилактическое наложение метрогемостата противопоказано при тяжелом эндометрите, пороках сердца с нарушением компенсации кровообращения II и III степеней, неустойчивой психике, повышенной реактивности организма.

Метод эффективен при гипотонии матки. Добиться полной остановки кровотечения с помощью метрогемостата при атонии матки почти никогда не удается. Следует также отметить, что применение метрогемостата не всегда может быть эффективно из-за смещения аппарата, а также матки книзу или появления беспокойства у родильниц вскоре после его наложения. Из существующих методов механической остановки кровотечения наложению метрогемостата следует отдать предпочтение, хотя при этом не всегда происходит полный гемостаз.

Предложены методы, сущность которых заключается в комбинированном сдавлении матки, когда одну руку вводят во влагалище, а второй производят сдавление матки через наружные покровы передней брюшной стенки.

Метод Снегирева

Сущность метода заключается в сдавлении матки пальцами правой кисти, введенной в задний свод влагалища, и рукой, которая находится снаружи, на задней стенке матки. Шейка матки смещается кверху и кпереди, а тело матки – книзу, к внутренней поверхности лона так, что оно сдавливается вместе с шейкой кистями рук. Дно матки, а при резком перегибе задняя поверхность тела матки, придавливается к внутренней поверхности лонного сочленения. Перегиб матки и ее сдавление приводят к остановке кровотечения. Этот метод, как и предыдущие, может вызвать кратковременный эффект.

Метод Соколова

В отличие от метода Снегирева одну руку вводят не в задний, а в передний свод влагалища. Вторую руку располагают в области дна задней поверхности матки так же, как и при методе Снегирева.

Модификацией вышеприведенных методов механической остановки кровотечения является метод Цвейфеля, при котором шейку матки захватывают кистью правой руки, введенной во влагалище; положение левой руки такое же, как и при методе Снегирева. Сдавление шейки матки, если удается ее захватить, вызывает, по-видимому, рефлекторно усиление сокращения матки.

Рациональным также является предложение, предусматривающее сдавление матки рукой, расположенной снаружи, у ее дна, и рукой, введенной во влагалище и сжатой в кулак. При утомлении правой (снаружи расположенной) руки можно прибегнуть к помощи ассистента.

Тампонада матки по Дюрсену

Одним из методов механической остановки кровотечения при нарушении сокращения матки является тампонада ее полости специально изготовленными бинтами (2–4 слоя марли шириной 12–14 см или мягкая материя). Тампонаду матки производят рукой или инструментом (пинцетом).

Прежде всего необходимо фиксировать переднюю и заднюю губы шейки матки и максимально подтянуть их на себя. Длинным анатомическим пинцетом или зажимом берут конец бинта и вводят до дна матки. Тампонаду проводят вслепую. Бинт должен полностью заполнять полость матки, плотно прилегая к ее стенкам. При неправильной тампонаде часть полости матки остается свободной, что облегчает скопление в ней крови и резко снижает эффект этого мероприятия. Тампонаду матки можно производить рукой, при чем уменьшается опасность неполной тампонады.

Механизм тампонады матки сводится к механическому сдавлению кровоточащих сосудов в месте прикрепления плаценты с последующим образованием пристеночных тромбов (между тампоном и стенкой матки). Тампон является также механическим раздражителем стенки матки и подобно введенному в полость матки кулаку вызывает рефлекторное ее сокращение.

Более чем три четверти столетия прошло с тех пор, как этот метод нашел применение в клинике для остановки атонических и гипотонических кровотечений, но и до настоящего времени в его оценке имеются противоречивые мнения.

Тщательно проанализировав большое число случаев тампонад матки, мы установили, что эффективность этого метода зависит от состояния тонуса матки. Если матка атонична, стенки ее дряблые и не реагируют на механические раздражения, тампонировать матку бесполезно, так как давление в кровяном русле выше, чем давление, которое создает тампон, и после тампонады кровотечение будет продолжаться. Вначале создается иллюзия отсутствия кровотечения, и более радикальные мероприятия по остановке кровотечения не применяются. Когда же появляется кровотечение через тампон, становится очевидным, что упущено время для спасения больной. Поэтому мы считаем, что при атонии матки, когда ее тонус отсутствует, применять тампонаду не только бесполезно, но и вредно. При этом состоянии матки никогда нельзя добиться полной тампонады ее полости, при которой происходит сдавление кровоточащих сосудов; для этого необходим хотя бы небольшой тонус матки. При гипотонических кровотечениях, когда возбудимость матки снижена, но не потеряна полностью, тампон может плотно прилегать к стенке матки и приводить к остановке кровотечения. Мы уже отмечали, что сам процесс тампонирования и тампон, как инородное тело, создают механическое раздражение матки и могут усиливать ее сокращение. В этом случае эффект тампонады матки повышается. Если при гипотонии матки после проведенной тампонады резко снижается тонус, тампонада малоэффективна.

В последний год мы начали производить тампонаду матки тампоном, смоченным в растворе тромбина (1 г тромбина на 200 мл физиологического раствора). Тромбин, введенный в полость матки, ускоряет свертывание крови и образование плотных пристеночных тромбов.

Вместо тромбина можно использовать гемостатическую губку, которая оказывает аналогичное действие. Тампон следует оставлять не более чем на 12–16 ч. В условиях акушерского стационара, при продолжающемся кровотечении на почве гипотонии матки, тампонаду можно применять только как временное средство в комплексе мероприятий по борьбе с кровотечением.

Оценив большое число разнообразных методов механической остановки кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде, следует отметить, что почти все они дают кратковременный эффект. При тщательном выполнении каждого из описанных методов можно добиться полной остановки кровотечения, а при нарушении техники метода остановки кровотечения и приложении небольших усилий при остановке кровотечения можно не получить эффекта.

К механическим методам остановки кровотечения следует также отнести метод сдавления маточных сосудов наложением зажимов на область боковых параметриев через боковые влагалищные своды по Генкелю – Тиканадзе.

В 1902 г. Henkel сообщил о 6 случаях наложения щипцов Мюзо на область боковых параметриев с целью остановки атонического кровотечения. Щипцы Мюзо после максимального подтягивания шейки на себя накладывали в сагиттальной плоскости по ребру матки на 12–20 ч. Автор считал, что наложение щипцов приводит к сдавлению основных маточных сосудов и остановке кровотечения. Повреждения мочеточников и других органов при этом не отмечалось.

И. Е. Тиканадзе заменил пулевые щипцы кишечными зажимами, на которые надевают резиновые манжеты (трубки), что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища и параметриев.

источник

Гипотонические и атонические послеродовые кровотечения

Организм женщины по-разному реагирует на кровопотерю. Эта разница реакций зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости кровопотери, что при гипотоническом кровотечении всегда необходимо учитывать. В связи с невозмещенной своевременно острой массивной кровопотерей возможно развитие целого ряда тяжелых осложнений, таких, как состояние геморрагического шока, гипо- или афибриногенемии, острой почечной недостаточности и возможна гибель родильницы от острого малокровия. Поэтому диагностировав гипотоническое послеродовое кровотечение, необходимо немедленно проводить лечение в двух направлениях: 1) борьба с кровотечением, 2) восполнение объема циркулирующей крови.

В условиях, где акушерка работает самостоятельно, при возникновении гипотонического кровотечения необходимо немедленно вызывать на помощь врача, сообщив ему о причине вызова, а также о группе крови и резус-принадлежности родильницы.

Очень важным вопросом при маточном послеродовом кровотечении является учет кровопотери. Вытекающую кровь необходимо собирать в судно или в тазик и сливать в градуированный сосуд. Кроме того, после остановки кровотечения необходимо взвесить все белье и весь перевязочный материал, смоченные кровью. Из полученной величины надо вычесть массу сухого белья. Полученная разность и будет составлять массу потерянной женщиной крови. Для перевода массы в объемные единицы — миллилитры и литры — надо знать, что 100 мл крови весят примерно 120 г. Все эти расчеты совершенно необходимы для правильного восполнения кровопотери.

Мероприятия по борьбе с кровотечением должны быть направлены на повышение сократительной способности матки. Очередность проводимых мероприятий при этом имеет существенное значение.

Прежде всего необходимо выпустить мочу катетером и произвести наружный массаж матки. Для этого ладонной поверхностью пальцев делают в области дна матки легкие круговые движения. В ответ матка сокращается, консистенция ее становится плотной. При сокращении матки из ее полости изгоняется жидкая кровь со сгустками, после чего размеры матки уменьшаются. Иногда этих простых мероприятий бывает достаточно для остановки кровотечения. В таких случаях дополнительно вводится внутримышечно 1—2 мл метилэргометрина, 5 мл 3% раствора пахикарпина, или 1—2 мл окситоцина.

Применение сокращающих матку средств. Если проведенные мероприятия оказались неэффективными и кровотечение продолжается, необходимо ввести внутривенно 1 мл метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) окситоцина, разведенных в 20 мл 40% раствора глюкозы. При гипотонии матки введение одного из указанных средств вызывает ответное сокращение мышцы матки, а следовательно, и прекращение кровотечения. В этом случае необходимо сразу перейти на длительное (не менее одного часа) капельное внутривенное введение окситоцина, для чего 2 мл (10 ЕД) окситоцина разводят в 250—300 мл 5% раствора глюкозы, или физиологического раствора и вводят со скоростью 20—30 капель в 1 мин.

При отсутствии сокращения матки после внутривенного введения окситоцина или метилэргометрина надо думать либо об атоническом кровотечении, либо о том, что в полости матки имеются остатки плацентарной ткани. Поэтому необходимо сразу же произвести ручное обследование полости матки, удалить обрывки оболочек, сгустки крови и остатки плацентарной ткани. Затем, не извлекая руки, произвести массаж матки на кулаке.

К ручному обследованию полости матки готовиться надо так же, как и к ручному отделению плаценты. В то время, пока оперирующий готовит руки, кто-то другой должен произвести еще одну попытку остановки кровотечения путем прижатия брюшной аорты. Для этого надо встать сбоку от родильницы и пальцами обеих рук, располагая руки одну над другой, прижать брюшную часть аорты к позвоночнику. Это же можно осуществить и кулаком правой руки (рис. 38). При этом уменьшается приток крови к матке и в ответ на анемизацию матка сокращается.


38. Прижатие брюшной аорты кулаком.
39. Ручное обследование полости матки.

источник

Техника наружного массажа матки

Оценочные листы для оказания экстренной медицинской помощи при кровотечениях в ранние и поздние сроки беременности, послеродовых кровотечениях, преэклампсии, эклампсии, септических состояниях, сепсисе

1. Оценочный лист при кровотечениях в ранние сроки беременности

(догоспитальная помощь на уровне ПМСП)

Компоненты действий медицинского персонала

Критерии оценки состояния и лечебные мероприятия

Затрачен-ное время по факту (мин)

Оценка акушерского анамнеза

2. Характер менструального цикла 3. Наличие вероятных симптомов беременности 4. Проводился ли тест на беременность и его результат

Оценка степени кровопотери

Оценка и мониторинг общего состояния

1. Частота дыхания 2. ЧСС и наполнение пульса АД 3. Характер болей в животе 4. Симптомы раздражения брюшины

Действия медицинского персонала

Лечение симптомов шока (при их наличии)

1.Катетеризация 2 периферических вен (катетер №№ 14,16) 2.Инфузия изотонического раствора натрия со скоростью 1 л за 15 минут 3.Поддерживать АД > 100 мм.рт.ст. 4.Увлажненный кислород

Информирование соответствующего стационара о транспортировке пациентки

Транспортировка в ближайший стационар специализированной помощи (при наличии симптомов шока — с включенными проблесковыми маячками и сиреной)

Общее количество времени до госпитализации в стационар

16-19 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен полностью (отлично)

10-15 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен не в полном объеме (хорошо)

3-9 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен частично (удовлетворительно)

0-3: объем лечебно-диагностических мероприятий не выполнен (неудовлетворительно)

Основные причины кровотечений при беременности до 22 недель беременности – самопроизвольный аборт; внематочная беременность (до 14 недель); другие причины (трофобластическая болезнь, травма, патология шейки матки).

Самопроизвольный аборт (выкидыш) сопровождается 2 основными клиническими симптомами: кровотечение из влагалища, боль внизу живота.

Дифференциальная диагностика самопроизвольного аборта

Угрожающий аборт 1.Незначительное кровотечение из влагалища 2.Боль внизу живота различной интенсивности
Начавшийся аборт 1.Обильное кровотечение из влагалища 2.Боль внизу живота различной интенсивности
Полный аборт 1.Уменьшение кровотечения из влагалища 2.Самопроизвольно стихающая боль внизу живота

Симптомы внематочной беременности

Основные клинические симптомы Другие частые симптомы
1.Задержка менструации 2.Боль в животе чаще с одной стороны 3.Кровотечения из влагалища 1.Симптомы раздражения брюшины 2.Снижение АД (систолическое ниже 100 мм рт. ст.) 3.Обмороки 4.Тахикардия 5.Боль под лопаткой

Независимо от причины кровотечения необходимо оценить состояние, установить предполагаемый диагноз, оказать неотложную помощь, информировать стационар и госпитализировать.

При оказании экстренной медицинской помощи при кровотечениях придерживаться принципа «4 Т» Алгоритма действий при неотложных состояниях (приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.09.2010 г. №691).

1) Тонус — нарушение тонуса матки (атония матки):

б) утеротоники – повторное введение окситоцина 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в на разведении медленно (доза вводимого окситоцина 50-60 ЕД) и введение простагландинов группы Е (мизопростол в дозе 800-1000 мг) или группы простагландинов F2a

в) бимануальная компрессия матки

2) Ткань – при задержке частей последа ручное обследовании полости матки (кюретаж матки);

3) Травма – при разрывах мягких родовых путей, разрыв матки, выворот матки:

а) ушивание разрывов мягких родовых путей

б) лапаротомия при разрыве матки

в) коррекция выворота матки

4) Тромбин – наследственные или приобретенная коагулопатия – антифибринолитическая терапия, переливание СЗП, криопреципитата, тромбомассы, рекомбинантные факторы крови

При критических ситуациях у женщин следует соблюдать схему оповещения в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28 мая 2010 года №389 «Об утверждении Инструкции по мониторингу критических состояний у беременных женщин, рожениц, родильниц».

2. Оценочный лист при кровотечениях в поздние

(догоспитальная помощь на уровне ПМСП)

Компоненты действий медицинского персонала

Критерии оценки состояния и лечебные мероприятия

Затрачен-ное время по факту (мин)

Оценка акушерского анамнеза

Оценка степени кровопотери

Оценка и мониторинг общего состояния

1. Частота дыхания 2. ЧСС и наполнение пульса АД 3. Характер болей в животе 4. Симптомы раздражения брюшины 5.Форма матки 6.Состояние плода

Действия медицинского персонала

Лечение симптомов шока (при их наличии)

1.Катетеризация 2 периферических вен (катетер №№ 14,16) 2.Инфузия изотонического раствора натрия со скоростью 1 л за 15 минут 3.Поддерживать АД > 100 мм.рт.ст. 4.Увлажненный кислород

Информирование соответствующего стационара о транспортировке пациентки

Транспортировка в ближайший стационар специализированной помощи(при наличии симптомов шока — с включенными проблесковыми маячками и сиреной)

Общее количество времени до госпитализации в стационар

21-26 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен полностью (отлично)

15-20 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен не в полном объеме (хорошо)

3-14 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен частично (удовлетворительно)

0-3: объем лечебно-диагностических мероприятий не выполнен (неудовлетворительно)

Основные причины кровотечений после 22 недель беременности – предлежание плаценты, отслойка плаценты, разрыв матки.

Дифференциальная диагностика кровотечений в поздние сроки беременности

Предлежание плаценты 1.Кровотечение из влагалища различной интенсивности, ярко-красного цвета, возникает внезапно
Отслойка плаценты 1.Боль в животе различной интенсивности. 2.Кровотечение из влагалища разной интенсивности, темного цвета, не всегда отражает объем кровопотери (за счет возможной имбибиции стенок матки) 3.Возможное ухудшение состояния плода
Разрыв матки 1.Кровотечение из влагалища разной интенсивности 2.Боль в животе, особенно в области рубца на матке 3.Ухудшение состояния плода 4.Легко пальпируемые части плода через живот 5.Тахикардия 6.Снижение АД (систолическое ниже 100 мл рт.ст.) 7.Отсутствие сердцебиения плода

Независимо от причины кровотечения необходимо оценить состояние, установить предполагаемый диагноз, оказать неотложную помощь, информировать стационар и госпитализировать.

Необходимо помнить, что не всегда наружное кровотечение соответствует истинному объему кровопотери. Если объем кровотечения из влагалища небольшой, но имеются признаки шока, следует предположить внутреннее кровотечение, связанное с отслойкой плаценты или разрывом матки.

3. Оценочный лист при послеродовых кровотечениях

(догоспитальная помощь на уровне ПМСП)

Компоненты действий медицинского персонала

Критерии оценки состояния и лечебные мероприятия

источник