Меню

Наружные кровотечения в неотложной гинекологии

Лекция №15 неотложные состояния в гинекологии.

Неотложные состояния в гинекологической практике могут быть обусловлены состояниями:

Кровотечение внутреннее или наружное.

Нарушение кровообращения во внутренних половых органах.

Вскрывшиеся гнойные образования с развитием перитонита.

Осложнения, возникающие после оперативных вмешательств.

Кровотечение внутреннее или наружное чаще обусловлено причинами:

эктопическая беременность, разрыв маточной трубы,

дисфункциональные маточные кровотечения,

5.травмы наружных половых органов и влагалища,

рождающийся субмукозный узел.

К нарушению кровообращения во внутренних половых органах приводит:

перекрут ножки опухоли яичника,

разрыв капсулы кистомы яичника,

перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

Осложнения, возникающие при оперативных вмешательствах:

перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях,

осложнения при внутриматочной контрацепции,

Экстрагенитальные заболевания, вызывающие клинику острого живота:

Особенности диагностики и оказания помощи при неотложных состояниях:

Заболевание возникает среди полного здоровья.

Необходимость дифференцирования с острой хирургической патологией.

Быстрая перемена клинической картины.

При различных неотложных состояниях наблюдаются сходные симптомы

(боль, симптомы раздражения брюшины, кровотечение, шок и др.).

Врач часто лишен возможности использования дополнительных методов

исследования и наблюдения за больной в динамике.

Трубная беременность является самой частой причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Имплантация плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы: ампулярном, интерстициальном или истмическом. Возможна яичниковая или брюшная беременность. Плодноя яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично или после изгнания из маточной трубы (трубный выкидыш).

Причины развития трубной беременности:

хроническое воспаление маточных труб,

нарушения перистальтики маточных труб,

повышенная активность трофобласта.

Клиническая картина трубной беременности.

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прерывание трубной беременности может происходить путем трубного выкидыша или разрыва маточной трубы.

Плодное яйцо имплантируется в том участке маточной трубы, где оно оказывается в тот момент, когда активируются протеолитические ферменты трофобласта и ворсины хориона внедряются в стенку трубы. В просвете маточной трубы отсутствует слизистый слой подобный эндометрию, поэтому ворсины прорастают мышечный слой, нарушают его целостность, происходит разрыв трубы с обильным внутрибрюшным кровотечением. Если плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы, чаще яйцо изгоняется из трубы в брюшную полость, происходит трубный выкидыш. При этом в брюшную полость изливается кровь, объём и интенсивность кровотечения может быть различной. При трубном выкидыше плодное яйцо или погибает или прикрепляется в брюшной полости (брюшина, петля кишки и др.) и возникает брюшная беременность. Чаще трубная беременность прерывается в сроке 4-6 недель.

Наибольшую опасность представляет беременность в добавочном роге матки. Такая беременность обычно прерывается в сроке 4-5 мес., что сопровождается обильным кровотечением.

Клинические симптомы при трубной беременности зависят от стадии патологического процесса.

Симптомы прогрессирующей трубной беременности:

признаки беременности (задержка менструации, положительный тест на

размеры матки не соответствуют сроку задержки менструации,

в области придатков с одной стороны пальпируется опухолевидное

образование или тестоватость тканей, которое увеличивается с течением

приступообразные боли внизу живота,

кровянистые выделения из половых путей,

кратковременные обморочные состояния,

образуется перитубарная или заматочная гематома.

Симптомы разрыва маточной трубы:

внезапные боли внизу живота, в паховой области, иногда с иррадиацией в

лопатку, в плечо (френикус-симптом),

признаки внутрибрюшного кровотечения (падение АД, слабый и частый

пульс, бледность кожных покровов, потеря сознания),

выделения из влагалища кровянистые или отсутствуют,

при вагинальном исследовании задний свод влагалища уплощен, матка

подвижная «плавает», резкая болезненность при попытке смещения

шейки матки кпереди и резкая болезненность при пальпации заднего

Дифференциальная диагностика трубной беременности:

самопроизвольный выкидыш при маточной беременности ранних сроков,

обострение хронического воспаления придатков матки,

Для диагностики трубной беременности используют дополнительные исследования:

пункция брюшной полости через задний свод влагалища, пунктат в виде

темной крови с мелкими сгустками подтверждает внутрибрюшное

УЗИ имеет вспомогательное значение, позволяет диагностировать

плодное яйцо в матке (= исключить трубную беременность), свободную

жидкость в брюшной полости,

гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки при

трубной беременности обнаружит децидуальную ткань и отсутствие

лапароскопия наиболее точно диагностирует трубную беременность и

прогрессирующую, и прервавшуюся,

! Больная должна оставаться в стационаре до уточнения диагноза.

Лечение внематочной беременности — срочное оперативное, восполнение кровопотери.

Апоплексия яичника- кровоизлияние с нарушением целости ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость.

Небольшое кровоизлияние в яичник в норме возникает при разрыве фолликула, этот процесс обычно не приводит к кровотечению. Но даже небольшой разрыв ткани яичника может привести к обильному кровотечению.

Разрыв яичника возникает при застойной гиперемии, склеротических изменениях в сосудах и строме яичника. Предрасполагающие причины для апоплексии яичника — хроническое воспаление, кистозные изменения яичников, нейро-эндокринные нарушения. Провоцирующие причины-физическое напряжение, половой акт, овуляция и др. Апоплексия может возникнуть в состоянии полного покоя.

Клиническая картина — боль и признаки внутрибрюшного кровотечения. Заболевание начинается остро. Появляются внезапные сильные боли внизу живота. При обильном кровотечении — френикус-симптом, явления коллапса (падение АД, частый пульс, бледность и др.). Дифференциальная диагностика:

Лечение оперативное. Выполняют максимально органосохраняющее вмешательство — резекцию или ушивание яичника, ревизию придатков с противоположной стороны. Если в клинике только болевой синдром, а признаков кровотечения нет, возможна консервативная тактика.

Неполный аборт, аборт в ходу сопровождается наружным кровотечением. Причина кровотечения — нарушается связь плодного яйца со стенкой матки, задерживаются части плодного яйца в полости матки, что препятствует сокращению миометрия.

Диагноз ставится на основании данных:

больная указывает на наличие беременности,

есть признаки беременности (задержка менструации и др.),

осмотр шейки матки в зеркалах (наружный зев цервикального канала

зияет, в цервикальном канале части плодного яйца),

данные вагинального исследования (матка увеличена в размерах,

цервикальный канал проходим для пальца),

дисфункциональное маточное кровотечение,

злокачественное заболевание матки.

Лечение — остановка кровотечения, срочное инструментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки.

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены гормональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка и не связаны с органической патологией. В детородном и перименопаузальном периодах лечебным и диагностическим мероприятием является выскабливание слизистой оболочки матки с применением гистероскопии. После гистологического заключения назначается гормональная терапия.

Травмы наружных половых органов и влагалища возникают при ушибах, половом акте (при изнасиловании, аномалиях развития влагалища).

При ушибах возникают гематомы наружных половых органов. Лечение гематомы — холод местно, покой, рассасывающая терапия. Гематому вскрывают, если она обширных размеров и нарастает. Кровоточащие сосуды лигируют, рану дренируют.

При травмах влагалища кровотечение может быть обильным. Особенно опасны разрывы боковых стенок влагалища, где проходят ветви маточной артерии. Рана сводов влагалища может проникать в брюшную полость. Иногда в брюшной полости могут обнаруживаться различные предметы.

Диагноз ставится на данных анамнеза (ушиб, изнасилование и др.), осмотра половых путей.

Разрыв влагалища ушивают. При подозрении на проникающее ранение проводят ревизию брюшной полости.

Рождающийся субмукозный миоматозный узел- причина кровотечений при подслизистой локализации узла на ножке. Миома матки -доброкачественная опухоль матки из мышечных и соединительнотканных элементов. Выделяют локализацию узлов подслизистую (субмукозную), интерстициальную (межмышечную), субсерозную. При рождении субмукозного узла происходит раскрытие шейки матки, узел,рождается во влагалище.

Клиника. Рождение узла сопровождается резкими болями, кровотечением.

Диагностика. При осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах — шейка укорочена или сглажена, цервикальный канал раскрыт и заполнен миоматозным узлом.

Лечение срочное оперативное. Принцип операции состоит в удалении узла и остановке кровотечения. Вагинальным путем выполняют консервативную миомэктомию.

Перекрут ножки опухоли яичника происходит при подвижной опухоли, не спаянной с окружающими тканями (чаще киста, кистома). При полном перекруте ножки нарушается кровоснабжение опухоли, появляется отек, кровоизлияния, некроз.

Диагноз. Развивается клиника острого живота:

напряжение мышц передней брюшной стенки,

симптомы раздражения брюшины,

В области придатков матки определяется опухолевидное образование, резко болезненное при смещении. Дифференциальный диагноз:

Лечение срочное оперативное. Объем операции — удаление опухоли. Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. В анатомическую ножку входят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка, собственная связка и подвешивающая связка яичника, В ножке располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Хирургическая ножка образуется при перекруте и включает маточную трубу. В ходе операции хирургическую ножку нельзя раскручивать, зажимы накладывают проксимальное места перекрута во избежание эмболии из затромбированных сосудов.

Разрыв или перфорация капсулы кистомы яичника редкое осложнение. Встречается перфорация эндометриоидной или нагноившейся кисты яичника. Симптомы: резкие боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При гнойном образовании — признаки гнойного воспаления.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией.

При эндометоиозе причиной острого живота может быть:

самопроизвольная перфорация эндометриоидных кист яичников,

разрыв гематосальпинкса при эндометриозе маточной трубы,

эндометриоз кишечника с развитием кишечной непроходимости.

Некроз миоматозного узла наступает при нарушении кровообращения в опухоли, вторично возникает воспалительный процесс. Вследствие некроза ткани расплавляются, могут образовываться полости с жидкостным содержимым.

Клиника. Появляются острые боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, повышается температура тела. В общем анализе крови -признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Диагностика. Жалобы на боле в животе. Если миома матки была диагностирована раньше, больная укажет на это. При вагинальном исследовании пальпируются миоматозные узлы или увеличенная матка, резкая локальная болезненность. При УЗИ выявляются признаки дегенеративных изменений в миоматозном узле, отек узла.

Лечение оперативное экстренное. Объем оперативного вмешательства -ампутация или экстирпация матки. Консервативная миомэктомия при некрозе узла противопоказана.

Перекрут намеки субсерозного миоматозного узла приводит к нарушению питания узла. В узле наступает отек, кровоизлияние, некроз, воспаление.

Диагностика. Развивается клиническая картина острого живота. При вагинальном исследовании пальпируется опухоль, расположенная отдельно от матки, резко болезненная.

Дифференциальная диагностика с перекрутом опухоли яичника, но лечебная тактика в обоих случаях — экстренное оперативное вмешательство.

Лечение оперативное экстренное. При изолированном единичном узле возможна консервативная миомэктомия. Чаще встречаются множественные миоматозные узлы с различной локализацией в матке, поэтому выполняют ампутацию или экстирпацию матки.

Перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях

может наблюдаться при медицинском аборте, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, гистероскопии. Предрасполагающие причины перфорации матки:

патологические изменения миометрия после многочисленных абортов или

рубцовые изменения миометрия после перенесенных операций

(консервативная миомэктомия, кесарево сечение),

перенесенное воспаление матки,

аномалии положения матки (резкий перегиб матки кпереди и кзади).

Если перфорация матки вовремя не диагностирована, большая опасность

состоит в повреждении внутренних органов — кишечника, сальника и др.

Поэтому при перфорации матки показана лапаротомия или лапароскопия для ревизии органов малого таза и брюшной полости. Если перфорационное отверстие небольшое можно ограничиться его ушиванием, при этом из полости матки нужно удалить остатки плодного яйца. При больших дефектах стенки матки или признаках инфекции матку удаляют.

Осложнения пои внутонматочной контоаиепиии.

перфорация стенки матки при введении ВМК,

обрыв нитей при попытке удалить ВМК.

После введения ВМК первая менструация может быть более обильной, чем обычно. Это связано с нахождением инородного тела в полости матки, из-за чего изменяется местный гемостаз в матке. При обильном кровотечении ВМК нужно удалить.

Боли схваткообразного характера могут быть симптомом неправильного положения контрацептива в полости матки или его экспульсии. Диагноз подтверждается при помощи УЗИ или при осмотре шейки матки в зеркалах определяется ВМК в цервикальном канале. В этом случае ВМК удаляют.

Если на фоне ВМК развивается воспаление матки и/или придатков обязательно нужно удалить контрацептив и провести противовоспалительное лечение.

Обрыв нитей при попытке удалить ВМК происходит при длительном нахождении контрацептива в полости матки (5 лет и более). Если нити оборвались, то под внутривенным наркозом ВМК удаляют специальным крючком. Иногда происходит врастание ВМК в толщу стенки матки с перфорацией вплоть до серозного покрова или с выходом в брюшную полость. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство, объем операции зависит от конкретной клинической ситуации.

Кровотечения осложняют течение послеоперационного периода при недостаточно тщательном гемостазе или при нарушении свертываемости крови. Возможно соскальзывание лигатур после того, как спадает отек тканей. Если кровотечение необильное и наступает гемостаз, то образуются небольшие гематомы. Гематомы небольших размеров постепенно рассасываются, не оставляя следа. Возможно диффузное пропитывание кровью околоматочной клетчатки. В этих случаях общее состояние больной не изменяется, гематомы не требуют оперативного вмешательства, т.к.

высокий риск инфицирования гематомы. Проводится консервативное лечение — противовоспалительное, рассасывающее.

Гематомы больших размеров или нарастающие с признаками внутреннего кровотечения выявляются быстро, сопровождаются распирающими болями, снижением гемоглобина в крови. В этих случаях требуется оперативное вмешательство. Гематому вскрывают, удаляют сгустки крови, лигируют кровоточащие сосуды, полость зашивают или дренируют.

Гематомы, располагающиеся вблизи слизистой влагалища или сообщающиеся с ней, могут нагнаиваться.

В детском и подростковом возрасте причинами неотложных вмешательств в гинекологии являются:

перекрут ножки опухоли яичника (чаще дермоидная киста),

ювенильные маточные кровотечения,

ушибы и травмы наружных половых органов,

инородные тела во влагалище,

воспалительные заболевания придатков матки,

аномалии развития матки и влагалища (чаще атрезия),

Аномалии развития половых органов часто проявляются клинически в период полового созревания при первой менструации, когда нарушается отток крови. Причиной для экстренного вмешательства является гематокольпос, гематометра.

Лапароскопия в гинекологической практике.

Лапароскопическое исследование в гинекологической практике позволяет осматривать органы малого таза (матку, яичники, маточные трубы), тазовую брюшину.

При помощи лапароскопии можно диагностировать следующую гинекологическую патологию:

миома матки с локализацией субсерозной, интралигаментарной,

аномалии развития матки (удвоенаая матка, добавочный рог матки),

наружный эндометриоз (яичников, тазовой брюшины),

перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного узла на ножке,

10. гнойные образования яичника (пиовар) или маточной трубы

11.трубная беременность прогрессирующая или прервавшаяся, 12.перфорация матки,

13.проникающие в брюшную полость травмы влагалища, 14.дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями.

Лапароскопия выполняется с целью диагностической и/или для выполнения хирургических манипуляций. При условии высокой квалификации специалиста и наличии инструментов лапароскопически можно выполнять объем оперции:

удаление придатков придатков матки,

реконструктивно-пластические операции при прогрессирующей трубной

беременности, трубно-перитонеальном бесплодии, спаечной болезни,

коагуляция или лазерная вапоризация эндометриоидных очагов брюшины

малого таза или мелких очагов на поверхности яичников.

Подготовка больной к гинекологической операции

Оперативное вмешательство выполняют строго по Показаниям,

выявляют противопоказания, показания обязательно записывают в

Оценивается общее состояние больной и сопоставляется тяжесть ее

состояния с планируемым объемом и необходимостью вмешательства.

В соответствии с диагнозом основного заболевания планируется объем

дообследования перед операцией, объем операции, метод обезболивания.

Объем и сроки обследования перед операцией зависят от тяжести

состояния больной и необходимости экстренного вмешательства.

Больной объясняют необходимость оперативного вмешательства,

предполагаемый объем операции и получают ее письменное согласие.

По показаниям до операции проводится инфузионная терапия,

Перед операцией больную осматривает анестезиолог-реаниматолог,

который определяет степень операционного риска, объем

дополнительного обследования больной, метод обезболивания. Обо всем

делает запись в истории болезни.

Подготовка больной к плановой операции.

1. Лабораторное обследование выполняют амбулаторно: анализ мочи общий, анализ крови общий, анализ крови биохимический (глюкоза, билирубин, мочевина, общий белок и др.), коагулограмма, резус-принадлежность и группа крови, реакция Вассермана, бактериоскопия мазков из цервикального канала и уретры, для влагалищных операций -определение степени чистоты вагинального отделяемого.

Инструментальное амбулаторное исследование: ЭКГ, рентгенография

или рентгеноскопия органов грудной клетки,

фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов малого таза. При опухолях

придатков матки показано обследование кишечника -ректоскопия,

Амбулаторно осмотр терапевта, а при необходимости консультация

Из дополнительных методов исследования выполняют раздельное

диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с

последующим гинекологическим исследованием и пункцию брюшной

полости через задний свод влагалища для цитологического исследования

пунктата. Для этого обследования больная на короткое время поступает в

Если выявлена патология, требующая коррекции, необходимо ее

провести. Проводится санация шейки матки, влагалища или других

очагов хронической инфекции, лечение экстрагенитальной патологии

(гипертоническая болезнь, заболевания сердца и др.).

Плановую операцию проводят в период между менструациями, когда нет

выраженной кровоточивости тканей. Больная поступает в стационар за 1-

2 дня до назначенной операции.

Проводят гинекологическое исследование.

Назначают седативные средства.

При варикозном расширении вен нижних конечностей проводят

эластическое бинтование ног.

Больную осматривает анестезиолог, определяет метод обезболивания.

Вечером накануне дня операции делают очистительную клизму, больная

принимает душ, сбривает волосы с лобка и живота.

Назначается диета: за день до операции из рациона исключают

грубоволокнистую пишу, накануне вечером разрешается питье, в день

Утром в день операции санируют влагалище, вводят средства для

Непосредственно перед операцией опорожняют и катетеризируют

мочевой пузырь, обрабатывают наружные половые органы и

операционное поле дважды йодонатом или 1-2% раствором йода

Подготовка больной к экстренной операции зависит от состояния больной. Обязательно определение резус-принадлежности и группы крови. Объем лабораторных исследований и предоперационная подготовка зависит от характера патологии. При кровотечении прежде всего определяют показатели красной крови, если показана инфузионно-трансфузионная

терапия, ее начинают до операции. При гнойно-воспалительном процессе показан общий анализ крови, инфузионная и антибактериальная терапия.

Ведение послеоперационного периода.

ЛФК, дыхательная гимнастика со 2-х суток для улучшения вентиляции

легких и профилактики тромбозов.

Раннее вставание (конец 1-х суток) для профилактики образования

Инфузионная терапия проводится с целью восстановления ОЦК,

дезинтоксикации, коррекции кислотно-основного и водно-

электролитного баланса, коллоидно-осмотического давления. При

исходной анемии, большой кровопотере показана гемотрансфузия.

Цель трансфузионной терапии — поддержание ОЦК, улучшение

микроциркуляции и доставки кислорода к тканям. Объем вливаемых

препаратов и длительность их применения зависят от состояния

больной, объема вмешательства.

Обезболивание первые 2 суток.

Антибиотикопрофилактика и терапия.

Обратите внимание:  У меня после секса начинается кровотечение

По показаниям антикоагулянты (гепарин).

Профилактика пареза кишечника — коррекция электролитного состава,

п/к введение прозерина, гипертоническая клизма, с 3-х суток —

Диета. Первые сутки 0 стол (голод), 2-е сутки питье, прием пищи после

восстановления перистальтики кишечника с постепенным переходом

Лабораторный контроль за состоянием больной (анализ крови общий,

биохимический, коагулограмма и др. по показаниям),

10. Уход за послеоперационными швами, смена повязки на 2-3 сутки. 11.Швы с передней брюшной стенки снимают на 8-9 сутки. 12.Перед выпиской проводят вагинальное исследование. 13.По показаниям в плане реабилитационных мероприятий проводят физиотерапию.

Антибиотикопрофилактика в послеоперационном периоде проводится, если нет клинических и лабораторных признаков воспаления, но есть потенциально высокий риск развития инфекции. С профилактической целью не следует использовать антибиотики резерва или с узким спектром действия. Целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового ряда, цефалоспоринов. Хорошо зарекомендовало применение Далацина С по 600 мг однократно внутривенно перед или во время операции.

источник

Неотложная помощь в гинекологии

Неотложная помощь в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены:

I. Кровотечением:

1. Нарушенная внематочная беременность:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, кислород, холод на низ живота, противошоковая терапия при геморрагическом шоке.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация на носилках с приподнятым ножным концом в ближайший многопрофильный стационар.

1) при незначительном внутрибрюшинном кровотечении госпитализация на носилках в гинекологическое отделение, холод на низ живота;

2) при значительном кровотечении в брюшную полость мероприятия на скорой и тактика фельдшера как при нарушенной внематочной беременности.

II. Воспалительными заболеваниями:

Мероприятия на скорой помощи: в/венно капельно физ.раствор или 5% глюкоза, антигистаминные препараты; в/мышечно сокращающие матку средства; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: срочная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильного стационара.

2. Острый аднексит, тубоовариалъная гнойная опухоль, пельвиоперитонит:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение физ.раствора, антигистаминных сердечных препаратов; при выраженном болевом синдроме маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: см. «Острый эндометрит».

III. Опухолью яичников, матки:

1. Перекрут ножки кисты или опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное капельное введение физ.раствора, 5% глюкозы, антигистаминных препаратов; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильной больницы.

2. Разрыв капсулы кисты и опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, антигистаминные препараты, сердечные, маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение ближайшего многопрофильного стационара.

3. Нарушение питания, некроз фиброматозного узла матки:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики, холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в многопрофильный стационар.

4. Рождающийся фиброматозный субмукозный узел:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики в/м, обезболивание закисью азота с кислородом 1:1.

Тактика фельдшера: см. «Некроз фиброматозного узла матки».

Классификация причин кровотечений
из половых путей

Эктопическая беременность

Оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

1) трубная (ампулярная, интерстициальная, межуточная);

а) аднексит, эндометрит, аборты в анамнезе;

б) нарушение гормональной функции яичников;

в) генитальный инфантилизм;

д) операции на маточных трубах (тубэктомия, сальпингостоматопластика).

кровянистые выделения после задержки менструации, часто с односторонними
болями внизу живота или признаками острого живота.

1) аменорея 6-8 нед. и вероятные признаки беременности;

2) положительные иммунологические ф-ции на беременность;

3) мажущие маточные кровянистые выделения;

4) односторонние схваткообразные или постоянные боли;

5) общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм);

6) при внутреннем исследовании:

величина матки менее предполагаемого срока беременности, боли при смещении шейки матки, одностороннее увеличение придатков матки, «тестоватость
в заднем своде».

1) внезапные интенсивные боли внизу живота;

2) иррадиация болей в эпигастральную область (желчный пузырь, желудок);

3) чувство давления на прямую кишку;

6) частый слабый пульс, падение АД;

7) бледность кожных покровов и слизистых;

8) перитониальные спазмы в нижней части живота.

– комплексная оценка симптомов;

– определение признаков беременности;

– дополнительные методы (УЗИ, лапароскопия, пункция брюшной полости через задний свод, выскабливание полости матки с гистологией соскоба, определение
ХГ в моче в динамике).

1) все больные с подозрением на внематочную беременность госпитализируются в стационар;

2) при установлении диагноза – операция (тубэктомия или пластическая операция на берем. трубе).

а) транспортировка на носилках с опущенным головным концом;

б) в/в струйно и капельно: полиглюкин, реополиглюкин, плазму;

в) поддержание сердечной деятельности;

г) введение глюкокортикоидов (0,7 — 1,5 г гидрокортизона).

Дифференциальная диагностика
инфекционных заболеваний влагалища

Признаки Нормальное состояние Бактериальный вагиноз Кандидоз Трихомониаз Гонорея Хламидиоз Неспецифический вагинит
Тип влагалищных выделений
Длительные + + + + ─ / + ─ / +
Обильные + + + + + + + ─ / + ─ / +
Консистенция образуются комочки гомогенные хлопьевидные гомогенные пенистые жидкие жидкие густые
Цвет беловатые серые белые желтоватые зеленоватые прозрачные беловатые
Аминный запах ─ / +
Зуд ─ / + + + + + + / ─ + / ─ ─ / + +
Дискомфорт во влагалище + + + + + + + + + + + + + +
Диспареуния + + + + + + + + + / ─ ─ / + +
Связь симптомов с месячными + + + + ─ / +
Связь симптомов с новым половым партнером + + + + + + + ─ / +
Наличие уретальных симптомов у половых партнеров + / ─ + + / ─ + / ─
рН 3,7 – 4,5 6,0 – 7,0 4,5 – 5,0 5,0 – 6,0 50 % больных
─ / + признак преимущественно положительный у > 50 % больных
+
+ + степень выраженности признака
+ + +
+ + + +

Эндоскопические методы

1. Кольпоскопия – простая и расширенная (с применением красителей, Люголя, бр. зеленого), с подозрительных (плохо окрашенных) участков берем биопсию для гистологического исследования.

3. Кульдоскопия (влагалище). В заднем своде делается раз­рез и через него в брюшную полость вводится эндоскоп, увидим наружные контуры шейки матки, матки, яичников, в толще широких связок – маточные трубы.

4. Лапароскопия – увидим то же.

Рентгеновские методы

1. Гистеросальпингография – через цервикальный канал в полость матки вводим контрастное вещество – йод-липол (нельзя при кровотечениях). На снимке – внутренние контуры матки и маточных труб.

2. Пневмопельвиография – введение воздуха в брюшную по­лость (1,5-2 л кислорода).
На снимке – наружные кон­туры матки и яичников.

3. Биоконтрастная гинекография.

4. Вагинография – контрастное вещество во влагалище.

5. Рентгенограмма турецкого седла (гипофиз).

6. Супраренография (для определения величины надпочечни­ков).

7. Пертубация – продувание маточных труб: воздух под дав­лением через шейку попадает в брюшную стенку к диаф­рагме, раздражает блуждающий нерв (боль в области клю­чицы).

Степени чистоты влагалища

Различаются 4 степени чистоты влагалища:

I степень чистоты:

влагалищное содержимое имеет кислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки.

II степень чистоты:

влагалищные палочки в содержимом становятся меньше, появляются в небольшом количестве сапрофиты, отдельные кокки, единичные лейкоциты. Реакция остаются кислой.

Первая и вторая степень чистоты считаются нормальными.

III степень чистоты:

характеризуется преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий, изменяется реакция с кислой на щелочную.

IV степень чистоты:

влагалищные палочки отсутствуют, а в содержимом обнаруживается разнообразная микробная флора, в основном патогенная (кокки, кишечная палочка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов.

Третья и четвертая степени чистоты создают условия
для развития патологических процессов.

Кольпоцитология мазков
на гормональную насыщенность

(берут из бокового свода влагалища)

1 тип:в мазке клетки глубоких слоев – базальные и парабазальные – указывают на резкую эстрогенную недостаточность.

2 тип:парабазальные и промежуточные клетки – умеренная эстрогенная недостаточность.

3 тип:промежуточные и поверхностные клетки эпителия – умеренная эстрогенная насыщенность.

4 тип:клетки поверхностных слоев – крупные с пикнотическими ядрами – достаточная эстрогенная насыщенность.

Лютеиновый тип мазка:

клетки поверхностного слоя – крупные с завернутыми краями внутрь под действием прогестерона.

Методы провокации

Физиологическая провокация Дни месячных
Алиментарная Прием острых пищевых продуктов, алкоголя
Физическая Колпачок Кафка
Термическая Горячие спринцевания, диатермия, индуктотермия на нижний отдел живота
Биологическая Гоновакцина, аутогемотерапия, лактотерапия
Химическая Обработка уретры и цервикального канала раствором люголя и азотисто-кислого серебра

Чаще используются комбинированные методы провокации.

Забор мазков, посев выделений на гонококк производится

на следующий день после провокации.

Забор мазков на гонококк

Инструменты для диагностического выскабливания слизистой оболочки шеечного канала и тела матки

1. влагалищные зеркала, подъемники

2. набор расширителей Геора, Гегара

7. дезинфицирующие растворы

Инструменты для пункции брюшной полости
через задний влагалищный свод

1. ложкообразные зеркала, подъемники

5. острые длинные иглы с широким просветом

6. дезинфицирующие растворы

Подготовка больной к осмотру

1. Осмотр производить после очистительной клизмы.

— пинцеты, шпатели, тампоны, шарики, палочки

Гистеросальпингография

Это метод рентгенологического исследования матки и маточных труб
путем введения в их полости рентгеноконтрастного вещества.

1. Подозрение на наличие подслизистой миомы матки.

3. Недоразвитие и пороки развития матки и труб.

Противопоказания:

1. Третья и четвертая степени чистоты влагалища.

2. Острые и подострые формы воспалительных процессов.

Инструменты:

5. Маточный наконечник для введения контрастного вещенства.

7. Рентгеноконтрастное вещество (йодолипол, верографин, кардиотраст).

Подготовка пациентки:

1. Анализ крови (не позднее 5 дней).

4. Анализ крови на реакцию Вассермана и форм.

6. Флюорография органов грудной клетки.

7. Проба на чувствительность к йодсодержащим препаратам.

8. Накануне и в день исследования очистительная клизма.

9. Непосредственно перед исследованием – опорожнение мочевого пузыря.

10. Исследование проводится натощак.

Проводится в рентгенкабинете. Пациентку укладывают на рентгеновский стол, вводят зеркало. Влагалище обрабатывают как для акушерской операции, на шейку матки накладывают пулевые щипцы, в цервикальный канал вводят наконечник Мандельштамма. Через наконечник с помощью шприца Брауна вводится контрастное вещество (йодолипол, верографин, кардиотраст) и проводится серия снимков.

Осложнения и их профилактика:

1. Реакция на контрастное вещество – собрать аллергологический анамнез.

2. Инфицирование – соблюдение правил асептики.

СТЗ Острая форма Хроническая форма
препарат дозировка, кратность, способ введения курсовая доза дозировка, кратность, способ введения курсовая доза
Гонорея
доксициклин 0.1 х 2 р/д per os 1.0 0.1 х 2 р/д per os 2.0
эрициклин 0.25 х 5 р/д per os 3.0 0.25 х 5 р/д per os 6.0 – 7.0
канамицин 1 млн ЕД х 2 р/д i/m 3 млн ЕД 1 млн ЕД х 2 р/д i/m 6 млн ЕД
ципробай 0.25 х 2 р/д per os, I прием – 0.5 1.25 0.25 х 2 р/д per os, I прием – 0.5 2.25
бензилпенициллин 400000 ЕД х 6 р/д i/m, I прием – 600000 ЕД 4.2-6.8 млн ЕД 400000 ЕД х 6 р/д i/m, I прием – 600000 ЕД 4.2-6.8 млн ЕД
левомицетин 0.5 х 4 р/д per os 6.0 0.5 х 6 р/д per os 6.0
трихомониаз
трихопол 0.5 х 3 р/д per os 9.0 0.5 х 3 р/д per os 9.0
тинидазол 0.5 х 2 р/д per os 5.0 0.5 х 2 р/д per os 5.0
атрикан 0.25 х 2 р/д per os 2.0 0.25 х 2 р/д per os 2.0
хламидиоз
доксициклин 0.2 х р/д per os, I прием – 0,4 8.6 0.2 х р/д per os, I прием – 0,4 8.6
метациклин 0.3 х р/д per os 18.9 0.3 х р/д per os 18.9
кларитромицин 0.25 х 2 р/д per os 3.5 0.25 х 2 р/д per os 10.5
сумамед 0.25 х 2 р/д per os, I прием – 1.0 11.25 0.25 х 2 р/д per os, I прием – 1.0 11.25
таривид 0.3 х 2 р/д per os 12.6 0.3 х 2 р/д per os 12.6
рифампицин 0.3 х 2 р/д per os 12.6 0.3 х 2 р/д per os 12.6
эритромицин 0.5 х 2 р/д per os, I прием – 1.5 22.0 0.5 х 2 р/д per os, I прием – 1.5 22.0
Уреаплазмоз
тетрациклин 0.4 х 4 р/д per os 16.0 0.4 х 4 р/д per os 16.0
доксициклин 0.2 х 4 р/д per os, I прием – 0.4 4.2 0.2 х 4 р/д per os, I прием – 0.4 4.2
линкомицин 0.5 х 3 р/д per os 15.0 0.5 х 3 р/д per os 15.0
левомицетин 0.5 х 3 р/д per os 15.0 0.5 х 3 р/д per os 15.0
эритромицин 0.5 х 3 р/д per os, I прием – 1.5 16.0 0.5 х 3 р/д per os, I прием – 1.5 16.0
Кандидоз
нистатин 500000 ЕД х 4 р/д per os 20 млн ЕД 500000 ЕД х 4 р/д per os 20 млн ЕД
дифлюкан 0.15 однократно per os 0.15 0.15 однократно per os 0.15
клотримазол 1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum 6 вл. таб. 1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum 6 вл. таб.
пимафуцин 1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum 3 вл. таб 1 вл. таб. х 1 р/д per vaginum 3 вл. таб
травоген 0.6 однократно per os 0.6 0.6 однократно per os 0.6

Неотложная помощь в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены:

I. Кровотечением:

1. Нарушенная внематочная беременность:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, кислород, холод на низ живота, противошоковая терапия при геморрагическом шоке.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация на носилках с приподнятым ножным концом в ближайший многопрофильный стационар.

1) при незначительном внутрибрюшинном кровотечении госпитализация на носилках в гинекологическое отделение, холод на низ живота;

2) при значительном кровотечении в брюшную полость мероприятия на скорой и тактика фельдшера как при нарушенной внематочной беременности.

II. Воспалительными заболеваниями:

Мероприятия на скорой помощи: в/венно капельно физ.раствор или 5% глюкоза, антигистаминные препараты; в/мышечно сокращающие матку средства; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: срочная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильного стационара.

2. Острый аднексит, тубоовариалъная гнойная опухоль, пельвиоперитонит:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение физ.раствора, антигистаминных сердечных препаратов; при выраженном болевом синдроме маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: см. «Острый эндометрит».

III. Опухолью яичников, матки:

1. Перекрут ножки кисты или опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное капельное введение физ.раствора, 5% глюкозы, антигистаминных препаратов; холод на низ живота.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение многопрофильной больницы.

2. Разрыв капсулы кисты и опухоли яичника:

Мероприятия на скорой помощи: в/венное введение кровезаменителей, антигистаминные препараты, сердечные, маска с закисью азота и кислорода 1:1; холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в гинекологическое отделение ближайшего многопрофильного стационара.

3. Нарушение питания, некроз фиброматозного узла матки:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики, холод локально.

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в абдоминальном положении на носилках в многопрофильный стационар.

4. Рождающийся фиброматозный субмукозный узел:

Мероприятия на скорой помощи: спазмолитики в/м, обезболивание закисью азота с кислородом 1:1.

Тактика фельдшера: см. «Некроз фиброматозного узла матки».

Классификация причин кровотечений
из половых путей

Эктопическая беременность

Оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

1) трубная (ампулярная, интерстициальная, межуточная);

а) аднексит, эндометрит, аборты в анамнезе;

б) нарушение гормональной функции яичников;

в) генитальный инфантилизм;

д) операции на маточных трубах (тубэктомия, сальпингостоматопластика).

кровянистые выделения после задержки менструации, часто с односторонними
болями внизу живота или признаками острого живота.

1) аменорея 6-8 нед. и вероятные признаки беременности;

2) положительные иммунологические ф-ции на беременность;

3) мажущие маточные кровянистые выделения;

4) односторонние схваткообразные или постоянные боли;

5) общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм);

6) при внутреннем исследовании:

величина матки менее предполагаемого срока беременности, боли при смещении шейки матки, одностороннее увеличение придатков матки, «тестоватость
в заднем своде».

1) внезапные интенсивные боли внизу живота;

2) иррадиация болей в эпигастральную область (желчный пузырь, желудок);

3) чувство давления на прямую кишку;

6) частый слабый пульс, падение АД;

7) бледность кожных покровов и слизистых;

8) перитониальные спазмы в нижней части живота.

– комплексная оценка симптомов;

– определение признаков беременности;

– дополнительные методы (УЗИ, лапароскопия, пункция брюшной полости через задний свод, выскабливание полости матки с гистологией соскоба, определение
ХГ в моче в динамике).

1) все больные с подозрением на внематочную беременность госпитализируются в стационар;

2) при установлении диагноза – операция (тубэктомия или пластическая операция на берем. трубе).

а) транспортировка на носилках с опущенным головным концом;

б) в/в струйно и капельно: полиглюкин, реополиглюкин, плазму;

в) поддержание сердечной деятельности;

г) введение глюкокортикоидов (0,7 — 1,5 г гидрокортизона).

Дифференциальная диагностика
инфекционных заболеваний влагалища

Признаки Нормальное состояние Бактериальный вагиноз Кандидоз Трихомониаз Гонорея Хламидиоз Неспецифический вагинит
Тип влагалищных выделений
Длительные + + + + ─ / + ─ / +
Обильные + + + + + + + ─ / + ─ / +
Консистенция образуются комочки гомогенные хлопьевидные гомогенные пенистые жидкие жидкие густые
Цвет беловатые серые белые желтоватые зеленоватые прозрачные беловатые
Аминный запах ─ / +
Зуд ─ / + + + + + + / ─ + / ─ ─ / + +
Дискомфорт во влагалище + + + + + + + + + + + + + +
Диспареуния + + + + + + + + + / ─ ─ / + +
Связь симптомов с месячными + + + + ─ / +
Связь симптомов с новым половым партнером + + + + + + + ─ / +
Наличие уретальных симптомов у половых партнеров + / ─ + + / ─ + / ─
рН 3,7 – 4,5 6,0 – 7,0 4,5 – 5,0 5,0 – 6,0 50 % больных
─ / + признак преимущественно положительный у > 50 % больных
+
+ + степень выраженности признака
+ + +
+ + + +

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы

источник